小剂量1% 利多卡因骶管麻醉联合两点扇形麻醉在混合痔患者痔疮自动套扎术中的应用效果

向勇，胡桂林

痔疮自动套扎术（RPH）是目前治疗混合痔的常用方法，其能够通过胶圈绞勒阻碍痔疮血供，促使其缺血、坏死、萎缩，具有操作简便、疗效确切、患者痛苦小、安全性高的优势，受到了医师和患者的青睐［1-2］。临床中肛门直肠区域分布有体神经、交感神经和副交感神经，末梢丰富，导致人体的肛肠结构对疼痛具有较高的敏感性，增加了手术麻醉的难度［3-4］。骶管麻醉是肛肠疾病手术常用的麻醉方法，具有起效快、对机体损伤小的优点，但也存在心率降低、血压降低、麻醉不完全、恶心呕吐等问题，影响手术效果［5］。为了降低手术麻醉风险，研究更合理的麻醉方法，本研究分析小剂量1%利多卡因骶管麻醉联合两点扇形麻醉在混合痔患者RPH 中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性选取重庆市万州区第一人民医院2018 年8 月—2020 年8 月收治的混合痔患者82 例为研究对象。纳入标准：（1）符合混合痔的诊断标准［6］；（2）混合痔分期为Ⅲ～Ⅳ期［7］；（3）遵医嘱行RPH；（4）美国麻醉师协会大会（ASA）分级为Ⅰ～Ⅱ级［8］。排除标准：（1）有椎管内麻醉禁忌证；（2）有严重器质性功能障碍；（3）临床资料缺失。根据不同麻醉方法将患者分成观察组（小剂量1%利多卡因骶管麻醉联合两点扇形麻醉，41 例）和对照组（骶管麻醉，41例）。观察组中男26 例，女15 例；年龄27～68 岁，平均（46.3±7.6）岁；病程1～23 年，平均（12.2±2.5）年。对照组中男27 例，女14 例；年龄25～67 岁，平均（46.0±7.6）岁；病程1～24 年，平均（12.5±2.1）年。2组性别、年龄、病程比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 治疗方法 全部患者行RPH，术前8 h 禁食、4 h禁饮，进入手术室后开放静脉通路，监测患者的心率、血压等体征指标。对照组采用骶管麻醉，指导患者取俯卧位，在其小腹处安放一软垫，微打开患者双下肢，使骶部暴露。以尾骨尖为起点，向头部延伸约3.5 cm，取与两骶角连线中点的骶裂孔作为穿刺点。消毒后使用7 G 针头和注射器（20 ml），自穿刺点垂直刺入至骶管内，待回抽无脑脊液和血液后，予以患者1%盐酸利多卡因注射液20 ml。观察组采用小剂量1%利多卡因骶管麻醉联合两点扇形麻醉，骶骨穿刺操作同对照组，给予患者1%盐酸利多卡因注射液8 ml。注射完成后协助患者垫高头部，取头高脚低位，5 min 后麻醉师使用针刺法确认感觉阻滞平面后，再协助患者调整至截石位，对肛周及邻近皮肤进行消毒处理，叮嘱患者做咳嗽动作，于截石位3点与肛缘相距2 cm处局部行穿刺操作，内注皮丘，以垂直角度推入至坐骨直肠窝，并向窝内注入1%盐酸利多卡因注射液3 ml，撤针至皮下，再以45° 沿前后方向分别入针，注入1%盐酸利多卡因注射液3 ml。于截石位9 点处采用相同方法行扇形麻醉操作。使用针刺法进行测试，待麻醉起效后调整患者体位至侧卧位，实施手术操作。

1.3 观察指标（1）麻醉效果。采用针刺法评价术中患者的麻醉效果，优秀为患者肌肉松弛，无不适反应，未感觉到疼痛；良好为肌肉松弛，存在轻微不适感，伴有轻度内脏牵拉反应，不影响手术正常进行；较差为患者肌肉紧张，明显感受到疼痛，存在明显的内脏牵拉反应，无法顺利进行手术。统计麻醉优良率，麻醉优良率=（优秀例数+良好例数）/总例数×100%［9］。（2）比较2 组麻醉起效时间、手术时间、苏醒时间。（3）心率（HR）、平均动脉血压（MAP）。分别于麻醉前10 min（T0）、麻醉阻滞后10 min（T1）、麻醉阻滞后20 min（T2）、麻醉阻滞后30 min（T3）检测患者血流动力学指标，包括HR、MAP。（4）视觉模拟评分法（VAS）［10］评分。采用VAS 评价患者术后1、6、24 h的疼痛程度，满分10 分，评分越高表明患者疼痛程度越剧烈。（5）舒适状态评分（BCS）［11］。采用BCS评价患者术后2、8、24 h 的舒适水平。持续疼痛记0 分；安静时无痛，咳嗽或深呼吸时疼痛剧烈记1 分；平卧安静时无痛，咳嗽或深呼吸时伴有轻微疼痛感记2 分；深呼吸时无痛记3 分；咳嗽时无痛记4 分。评分越高表明舒适水平越高。（6）比较2 组手术开始时肛管松弛、直肠牵拉反射、手术结束时肛门收缩恢复率。（7）比较2 组不良反应发生情况，包括恶心呕吐、头晕、尿潴留。

2 结果

2.1 2 组麻醉效果比较 观察组麻醉优良率为95.12%（39/41），高于对照组的80.49%（33/41），差异有统计学意义（χ2=4.100，P=0.042）。见表1。

表1 2 组麻醉效果 ［例（%）］

2.2 2 组麻醉起效时间、手术时间、苏醒时间比较 观察组麻醉起效时间、手术时间、苏醒时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 2 组麻醉起效时间、手术时间、苏醒时间比较（，min）

2.3 2 组不同时间HR、MAP 比较 T0、T2、T3时2 组HR 比较，差异无统计学意义（P>0.05）；T1时观察组HR 低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。T0、T1、T3时2 组MAP 比较，差异无统计学意义（P>0.05）；T2时观察组MAP 高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。对照组T1、T2时HR 高于本组T0时，T2时MAP 低于本组T0时，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 2 组不同时间HR、MAP 比较（）

2.4 2 组不同时间VAS 评分比较 观察组术后1、6、24 h VAS评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

表4 2 组不同时间VAS 评分比较（，分）

2.5 2 组不同时间BCS 比较 观察组术后2、8、24 h BCS 高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表5。

表5 2 组不同时间BCS 比较（，分）

2.6 2 组手术开始时肛管松弛、直肠牵拉反射、手术结束时肛门收缩恢复率比较 2 组手术开始时肛管松弛率比较，差异无统计学意义（P>0.05）；观察组直肠牵拉反射率低于对照组，手术结束时肛门收缩恢复率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表6。

表6 2 组手术开始时肛管松弛、直肠牵拉反射、手术结束时肛门收缩恢复率比较 ［例（%）］

2.7 2 组不良反应发生情况比较 观察组不良反应总发生率为4.88%（2/41），低于对照组的21.95%（9/41），差异有统计学意义（χ2=5.145，P=0.023）。见表7。

表7 2 组不良反应发生情况 ［例（%）］

3 讨论

痔疮是临床常见的肛肠疾病，包括内痔、外痔、混合痔等不同类型，严重影响患者的身心健康。目前医学界就痔疮的病因尚未达成统一共识，普遍认为患者发病与多种因素关联密切，主要有肛垫下移、静脉曲张学说，此外长期饮酒、摄入大量刺激性食物、肛周感染等也可能会引发痔疮［12］。随着医学技术的不断进步和发展，RPH 已成为治疗混合痔的推荐方式。两点扇形麻醉、骶管麻醉、硬膜外麻醉等是术前麻醉的常用方法，其中骶管麻醉、两点扇形麻醉在肛肠疾病手术中得到了广泛应用［13-14］。但骶管麻醉存在恶心呕吐、尿潴留等较多不良反应，加剧了患者的不适感，影响手术效果。相关报道显示，小剂量利多卡因骶管麻醉联合两点扇形麻醉能够发挥协同作用，对血流动力学的影响较小，还可有效改善患者疼痛情况，且患者术后无明显的不良反应，应用优势明显［15］。

本研究结果显示，观察组麻醉优良率高于对照组，麻醉起效时间、手术时间、苏醒时间短于对照组，说明小剂量1%利多卡因骶管麻醉联合两点扇形麻醉可明显提高镇静效果，缩短麻醉药物起效时间、苏醒时间和手术时间。T0、T2、T3时2 组HR 比较无统计学差异，T1时观察组HR 低于对照组，T0、T1、T3时2 组MAP 比较无统计学差异，T2时观察组MAP 高于对照组，对照组T1、T2时HR 高于本组T0时，T2时MAP 低于本组T0时，提示观察组患者麻醉期间HR、MAP 更加平稳。观察组术后1、6、24 h VAS 评分低于对照组，术后2、8、24 h BCS 高于对照组，说明小剂量1%利多卡因骶管麻醉联合两点扇形麻醉可明显减轻患者术后疼痛感，为患者术后恢复营造良好的舒适状态。分析后可知，利多卡因作为一种酰胺类局部麻醉药物，能够通过调节中枢神经系统兴奋、抑制状态的途径，发挥镇痛作用。本研究采用小剂量1%利多卡因骶管麻醉与两点扇形麻醉具有较好的协同作用，可通过骶管、坐骨直肠窝局部给药，促使药液在骶管和手术相关区域有效扩散，提高麻醉效果，缩短手术时间，减轻单纯骶管麻醉对HR、MAP 的影响，减少疼痛对机体的刺激，改善患者舒适状态。

临床中RPH 后继续行外痔、血栓清除、肛周放射状切开引流等操作时，需要在肛门括约肌收缩适度恢复状态下进行，以减少手术操作对括约肌的损伤，有利于皮肤对位，改善肛管瘢痕问题。因此患者手术结束后及时恢复肛门收缩运动，对患者术后良好恢复具有重要意义。本研究结果显示，2 组手术开始时肛管松弛率比较无统计学差异；观察组手术结束时肛门收缩恢复率高于对照组，表明2 组的麻醉方法均能够为手术的顺利展开创造良好条件，其中观察组应用的麻醉方法能够促使患者术后肛门收缩功能的良好恢复。分析原因，小剂量2%利多卡因骶管麻醉联合两点扇形麻醉可减少单一骶管麻醉的麻醉用药量，降低局部麻醉药物浓度，缩短运动神经阻滞时间，促使患者术后有效恢复肛门收缩功能。本研究结果显示，观察组直肠牵拉反射率低于对照组，分析原因，小剂量2%利多卡因骶管麻醉联合两点扇形麻醉阻滞起效迅速，麻醉平稳，镇静效果明显，能够使患者肌肉保持松弛，从而降低直肠牵拉反射率。本研究结果还显示，观察组不良反应发生率低于对照组，表明小剂量2%利多卡因骶管麻醉联合两点扇形麻醉可有效改善患者不良反应发生情况，保障手术安全性。

综上所述，在混合痔患者RPH 中应用小剂量1%利多卡因骶管麻醉联合两点扇形麻醉能够有效提高麻醉效果，维持患者HR 和MAP 平稳，缩短麻醉起效时间、手术时间、苏醒时间，减轻患者术后疼痛感，提高患者舒适水平，促进患者术后肛门收缩功能的恢复，降低不良反应发生风险，有较好的临床应用与推广价值。但本研究也存在样本量较小、未就麻醉维持时间等指标展开研究的不足，因此在今后的研究中还需加大样本量，完善观察指标，以提高研究的全面性和科学性。