依诺肝素钠对老年髋部骨折患者术后静脉血栓栓塞症的预防效果

过承兵，巫国文

髋部骨折是指骨颈与股骨转子间骨折，是影响老年人身心健康的主要疾病，也是致使老年人行动障碍的主要因素。患者常出现肢体疼痛、下肢活动障碍等特征，需长期卧床治疗，致使患肢血流缓慢，极易形成下肢静脉血栓［1］。若不及时治疗，轻者出现患肢静脉曲张、皮肤溃疡缺血坏死，重者则因血栓栓子脱落诱发肺栓塞，严重威胁患者生命安全，因此，能够有效预防静脉血栓栓塞症（VTE）的药物成为临床研究重点［2］。目前，临床多采用华法林等抗凝药物进行预防，药物经口服进入患者体内，通过竞争性的对抗维生素K，降低血小板聚集，从而发挥抗凝效果，预防静脉血栓形成［3］。但由于药物需频繁使用，易导致瘀斑、紫癜、出血等不良反应，无法达到临床预期，故探寻更安全、有效的药物成为临床关注热点。依诺肝素钠属低分子量肝素，具有较强的抗凝作用，且其分子量小于肝素，可有效对抗凝血因子Ⅹa，有效预防静脉血栓形成［4-5］。本研究旨在探讨依诺肝素钠对老年髋部骨折患者术后VTE 的预防效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：经X 线检查确诊为髋部骨折；入组前无下肢肿胀、疼痛等；患者及其家属知晓本研究并参与；无静脉血栓型疾病；单一部位骨折。排除标准：精神障碍者；感染性疾病者；肝肾功能严重损伤者；对本研究用药过敏者；伴随明显出血倾向者。

1.2 一般资料 选取2018 年7 月—2020 年9 月于玉山县中医院行关节置换术的老年髋部骨折患者66 例，依照随机数字表法分成组和观察组，各33 例。对照组中男14 例，女19 例；年龄62～74 岁，平均（68.49±1.45）岁；体质指数18～23 kg/m2，平均（21.76±0.34）kg/m2。观察组中男13 例，女20 例；年龄63～75 岁，平均（68.52±1.51）岁；体质指数19～24 kg/m2，平均（21.81±0.37）kg/m2。2 组性别、年龄、体质指数比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.3 方法 2 组患者入组后，先行肝肾功能、凝血功能等常规检测，并行CT 和下肢血管多普勒超声检查，随后行关节置换术，具体操作为：（1）采用腰硬联合麻醉方式，患者取侧卧位，截除股骨头，屈曲、内收、内旋顺利脱位髋关节，在距小转子1.0～1.5 cm 处截断股骨颈，切断圆韧带与周围关节囊，随后取出股骨头。（2）使用髋臼磨挫修整髋臼软骨至软骨下骨，直至有血渗出为止，确保髋臼周围均手磨挫，随后以外倾45°角植入髋臼假体，并予以12°～15°前倾角。（3）运用髓腔传从小到大扩髓，完成后使用髓腔锉从小至大打入髓腔，试复位，安装内衬，植入假体。（4）使用骨水泥固定，随后关闭手术切口。于手术全程使用止血带，术后均常规放置引流管，所有手术、麻醉均为同一组医生完成并且术前未应用抗凝药物。对照组于切口缝合后口服华法林钠片（上海福达制药有限公司生产，国药准字H31020993），初始剂量为3～4 mg/d，在用药3 d 后，调整剂量为2.5～5.0 mg/d。观察组于切口缝合后使用依诺肝素钠注射液（南京健有生化制药股份有限公司生产，国药准字H20143003），行皮下注射，4 000 U/次，1 次/d，2 组均需持续用药14 d。在用药同时，给予所有患者按摩下肢肌肉以及弹力绷带包扎等常规预防VTE 处理。

1.4 观察指标（1）比较2 组治疗前后凝血指标〔活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）、凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原（FIB）与D-二聚体〕。于治疗前后，抽取患者清晨静脉血5 ml，离心处理后，使用酶联免疫吸附法检测其FIB与D-二聚体水平。（2）比较2 组术中出血量与术后引流量。（3）比较2 组治疗前后患侧小腿周径。使用皮卷尺测量患者治疗前后患侧小腿周径，测量3 次，取平均值，以平均值作为最终测量值。（4）比较2 组VTE 发生率。采用肺部CT 扫描检查患者下肢深静脉血栓与肺栓塞发生情况。（5）观察2组牙龈出血、切口瘀斑等不良反应发生情况。

2 结果

2.1 凝血指标 治疗前，2 组APTT、PT、TT、FIB 与D-二聚体水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，观察组APTT、PT、TT 长于对照组，FIB 水平高于对照组，D-二聚体水平低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 2 组治疗前后凝血指标比较（）

2.2 术中出血量与术后引流量 观察组术中出血量、术后引流量低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 2 组术中出血量与术后引流量比较（，ml）

2.3 患侧小腿周径 治疗前，2 组患侧小腿周径比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，观察组患侧小腿周径小于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 2 组治疗前后患侧小腿周径比较（，cm）

2.4 VTE 发生率 观察组VTE 发生率为6.06%（2/33），低于对照组的24.24%（8/33），差异有统计学意义（χ2=4.249，P<0.05）。见表4。

表4 2 组VTE 发生率比较 ［例（%）］

2.5 不良反应 对照组牙龈出血2 例，切口瘀斑2 例，痰中带血1 例，不良反应发生率为15.15%（5/33）。观察组牙龈出血2 例，痰中带血1 例，切口瘀斑1 例，不良反应发生率为12.12%（4/33）。2 组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.129，P=0.720）。

3 讨论

髋部骨折主要是指股骨颈骨折与紧邻其下方的股骨粗隆间各种类型的骨折，常发于老年女性，目前多在患者可耐受下采用关节置换术进行治疗，旨在减少患者卧床时间和尽早进行患肢功能训练［6］。但由于老年人免疫功能低下，体能与肢体功能康复缓慢，需长时间卧床和制动，易诱发下肢深静脉血栓形成。患者在术后，患肢内部血液处于高凝与流速缓慢状态，深静脉血液发生凝血异常，阻塞管腔，从而导致静脉回流障碍，引发下肢深静脉血栓形成，多以患肢肿胀、静脉曲张、压痛等为主要特征［7-8］。若是不及时采取规范有效的治疗，随着病情进一步发展易进展为股青肿，引发截肢和肺栓塞等后果，严重威胁患者生命安全，因此，术后防治VTE 至关重要。

目前，临床多以华法林、阿司匹林等抗凝药物预防VTE，华法林作为香豆素类抗凝药物，经口服进入机体内被快速吸收，在1～3 d内作用达到高峰，通过竞争性拮抗维生素K，减少维生素K 依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ以及纤维蛋白的合成，从而抑制凝血因子形成，阻止血液凝固，以此达到抗凝功效［9-10］。然而该药物受使用剂量不易控制，治疗窗口较窄以及作用不稳定等因素影响，常引发出血等并发症，重者甚至导致患者死亡，已无法满足临床所需。本研究结果显示，观察组APTT、PT、TT 短于对照组，FIB 水平高于对照组，D-二聚体水平与VTE 发生率低于对照组，术中出血量与术后引流量少于对照组，患侧小腿周径小于对照组，说明依诺肝素钠能够有效改善老年髋部骨折患者凝血功能，减少出血量，可有效预防术后VTE 发生，安全性较高。罗彩娥等［11］研究显示，依诺肝素钠能够有效预防患者术后VTE 发生，可减少出血量，利于术后康复，与本研究结果类似。APTT、PT、TT与FIB 水平是反映机体凝血功能的重要指标，其水平的异常，表明机体凝血功能异常，而D-二聚体是交联纤维蛋白的特异性降解产物，其水平的增高，表明患者机体有血栓形成［12］。经治疗APTT、PT、TT 延长，FIB 水平升高，D-二聚体水平降低，分析原因为依诺肝素钠属低分子量肝素，是由兼具抗凝作用和抗血栓作用的普通肝素降解而成的短链制剂，具有较高的生物利用度和稳定性。依诺肝素钠通过皮下注射进入体内后被快速吸收，在3 h 达到最大血药浓度，通过选择性的激活抗凝血酶Ⅲ而间接作用于多个凝血因子，且不受其他凝血酶等因素影响，抗凝血因子Ⅹa 的功效是普通肝素的8 倍，可有效阻止血小板聚集，降低D-二聚体水平，进而改善患者机体凝血功能，减少出血量，有效预防VTE 发生［13-14］。同时，该药的相对分子质量较小，可有效促进血液循环和静脉曲张改善，能够增加血管壁通透性，以此提高机体吸收率，达到减轻术后患侧小腿肿胀功效［15］。

综上所述，依诺肝素钠能够明显预防老年髋部骨折患者术后VTE 发生，可改善其凝血功能，减少出血量与引流量，安全可行，应用价值较高。