小剂量帕罗西汀联合梦醒汤治疗缺血性脑卒中后创伤后应激障碍患者的临床效果观察

黄春兰，陆伟

创伤后应激障碍（PTSD ）是突发的灾难性、威胁性事件对个体心理造成重大创伤而引发的一种精神障碍，主要表现为创伤性情境记忆反复重现、持续性回避创伤事件、高警觉等，患者通常伴有噩梦、疲劳、失眠、眩晕等诸多生理反应［1-2］。脑卒中作为一种突发性的严重脑创伤事件，患者要经历脑卒中后的窘迫、抢救、死亡威胁、功能障碍等一系列外界刺激，进而给患者造成较大的心理伤害，故脑卒中患者PTSD 发生风险较高，而PTSD 又会严重影响患者的康复效果［3］。目前，临床上尚无治疗PTSD 的特效药物或方法，相关指南推荐首选选择性5-羟色胺再摄取抑制剂，其中帕罗西汀是常用的选择性5-羟色胺再摄取抑制剂，可改善个体对创伤事件的敏感性、脆弱性等［4］。但大剂量帕罗西汀可能引发肌张力增加、头痛、运动迟缓等不良反应症状，进而加重脑卒中患者的病痛与功能障碍。中医学中PTSD 归属情志病范畴，其病机是气滞痰阻导致情志不舒。梦醒汤出自清代著名医家王清任之《医林改错》，其主要作用是调畅气机、祛痰化瘀。本研究旨在观察小剂量帕罗西汀联合梦醒汤治疗缺血性脑卒中后PTSD 的临床效果，以为脑卒中后PTSD 中西医结合治疗方案的制定提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018 年3 月—2020 年12 月常州市德安医院收治的缺血性脑卒中后PTSD 患者53 例，均符合我国西医、中医的缺血性脑卒中诊断标准［5-6］及《精神障碍诊断与统计手册》［7］中的PTSD 诊断标准。纳入标准：（1）缺血性脑卒中首次发作；（2）年龄40～79 岁，男女不限，初中及以上文化程度；（3）美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分5～20 分；（4）意识清楚，生命体征基本平稳；（5）患者及家属对本研究知情同意。排除标准：（1）合并恶性肿瘤、脏器衰竭及其他重大疾病者；（2）有精神疾病史、癫痫史、心理疾病史或正在接受心理治疗者；（3）近3 个月内使用过抗精神病药物、抗抑郁焦虑药物、抗惊厥药物及镇静药物者；（4）存在言语障碍、吞咽障碍、理解障碍、认知障碍者；（5）存在物质依赖、酒精依赖者。将53 例患者随机分为观察组26例、对照组27 例。2 组患者性别、年龄、缺血性脑卒中病程、NIHSS 评分及卒中部位比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。本研究获得常州市德安医院医学伦理委员会批准。

表1 2 组患者一般资料比较

1.2 治疗方法 2 组患者均给予缺血性脑卒中常规治疗，包括控制血压与血糖、调节血脂、改善脑部血液循环、肢体功能常规训练等。在此基础上，对照组患者采用小剂量盐酸帕罗西汀片（浙江华海药业股份有限公司生产，国药准字H20031106）治疗PTSD，20 mg/次，1 次/d，口服，并根据患者具体情况适当增加药物剂量，但最大剂量不超过30 mg/d，持续治疗4 周。观察组患者采用小剂量盐酸帕罗西汀联合梦醒汤治疗PTSD，盐酸帕罗西汀片用法用量同对照组；梦醒汤方剂组成：桃仁、郁金各12 g，柴胡、香附、木通、赤芍药、半夏、青皮、陈皮、桑白皮、百合、茯苓、石菖蒲、胆星各8 g，枣仁5 g。痰阻明显者酌加苍术、厚朴各8 g；火旺躁狂者酌加栀子、知母各8 g；失眠严重者酌加夜藤10 g。1 剂/d，煎汁，分早、晚2次服用，1 周为1 个疗程，治疗4 个疗程。

1.3 观察指标（1）比较2 组患者治疗前后中文版创伤后应激障碍诊断量表（CAPS）［8］评分，该量表的评估方式为半结构式访谈，其Cronbach’s α 为0.910。CAPS 包含反复体验、警觉性增加以及回避症状3 个维度共25 个条目，每个条目采用5 级评分法（0～4 分），总分范围0～100 分，得分越高提示患者PTSD 相关症状越严重。（2）比较2 组患者治疗前后24 项汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分，该量表共24 个条目，得分越高提示患者抑郁情绪越严重。（3）比较2 组患者治疗前后匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评分，该量表共18 个条目，得分越高提示患者睡眠质量越差。（4）2 组患者分别于治疗前后早晨采集空腹静脉血5 ml，并送至实验室进行离心处理（转速3 500 r/min，离心时间10 min），采用酶联免疫吸附试验（ELISA）检测血清炎症细胞因子〔白介素6（IL-6）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）及5-羟色胺（5-HT）〕水平。（5）观察2 组患者药物相关不良反应发生情况。

2 结果

2.1 2 组患者治疗前后CAPS 评分比较 治疗前2 组患者反复体验、警觉性增加、回避症状评分及CAPS 总分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后观察组患者反复体验、警觉性增加、回避症状评分及CAPS 总分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 2 组患者治疗前后CAPS 评分比较（，分）

2.2 2 组患者治疗前后HAMD 评分、PSQI 评分比较 治疗前2 组患者HAMD 评分、PSQI 评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后观察组患者HAMD 评分、PSQI 评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 2 组患者治疗前后HAMD 评分、PSQI 评分比较（，分）

2.3 2 组患者治疗前后血清IL-6、TNF-α、5-HT 水平比较治疗前2 组患者血清IL-6、TNF-α、5-HT 水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后观察组患者血清IL-6、TNF-α 水平低于对照组，血清5-HT 水平高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

表4 2 组患者治疗前后血清IL-6、TNF-α、5-HT 水平比较（）

2.4 2 组患者药物相关不良反应发生情况比较 2 组患者均未出现药物相关不良反应，且治疗前后肝肾功能及血、尿、粪常规检查指标无明显改变。

3 讨论

脑卒中是一种突然起病的急性脑血管障碍，其具有较高的发病率、病死率及致残率，脑卒中后70%以上的患者会遗留不同程度的功能障碍，导致生活不能自理，这给患者带来较大的精神创伤。RUTOVIC 等［9］调查结果显示，脑卒中患者PTSD 发生率约为32.9%。国内调查结果显示，在脑卒中后运动功能障碍患者中，PTSD 发生率约为19.27%［10］。提示脑卒中患者PTSD 发生风险较高，应引起临床重视。目前，临床研究证实，帕罗西汀可通过调节下丘脑-垂体-肾上腺轴系统、增加海马体体积而缓解PTSD 患者过度警觉、惊恐及回避症状。BAJOR 等［11］研究发现，帕罗西汀治疗PTSD 的效果并不满意，常需要两种及以上抗抑郁药物序贯治疗。脑卒中PTSD 的治疗存在一定复杂性，患者除具有典型的三大症状（重复体验、高警觉、回避）外，通常还伴有抑郁、睡眠障碍、头晕、强迫、肢体功能障碍、疼痛等症状，这无疑增加了治疗难度。

中医药在治疗精神疾病中发挥着整体论治、辨证论治的独特优势。在中医学典籍中，无PTSD 病名的专门记载，但综合其临床表现，通常将PTSD 归属于中医情志病范畴，该病病位一般在心、脑，同时与肝、脾等多个器官联系紧密，其发病原因主要为突发性外部创伤导致患者情志失于调控，损伤心、脑，并迁延肝脾，致气机阻滞、痰湿丛生，如未及时治疗则最终会导致气血阴阳紊乱、心脑失守，甚至精神失常。PTSD 的治法以理气祛痰、安神定志为主。本研究采用帕罗西汀联合梦醒汤治疗缺血性脑卒中后PTSD 患者，结果显示，治疗后观察组患者反复体验、警觉性增加、回避症状评分及CAPS 总分、HAMD 评分、PSQI 评分低于对照组，提示与单纯小剂量帕罗西汀相比，小剂量帕罗西汀联合梦醒汤能更有效地减轻缺血性脑卒中后PTSD 患者的PTSD 症状及抑郁程度，改善患者睡眠质量。梦醒汤中柴胡可疏肝开郁；芍药、郁金、百合养肝收敛；青皮、陈皮、桑白皮、香附、木通、桃仁调畅气机，理气化瘀；半夏、茯苓、胆星健脾化湿；石菖蒲开窍清脑；枣仁宁心安神；诸药合用共奏理气化痰、定志安神、开窍清脑之功效。

目前，脑卒中PTSD 的发病机制尚不明确。但既往研究表明，炎症细胞因子、神经递质与PTSD 发生密切相关，也可能是脑卒中PTSD 的主要发病机制［12］。本研究结果显示，治疗后观察组患者血清IL-6、TNF-α 水平低于对照组，血清5-HT 水平高于对照组，提示梦醒汤可能通过降低炎症细胞因子水平、提高神经递质水平而改善PTSD 患者的过激症状。

综上所述，与单纯小剂量帕罗西汀相比，小剂量帕罗西汀联合梦醒汤能更有效地减轻缺血性脑卒中后PTSD 患者的PTSD 症状及抑郁程度，改善患者睡眠质量，其机制可能与抑制炎症细胞因子分泌、提高神经递质水平有关。