罗哌卡因复合右美托咪定局部浸润在胸腰椎骨折术后切口镇痛中的应用效果

廖俊锋，肖凡婷，何芳柱，丁育民，廖伟萍

胸腰椎骨折作为临床较常见疾病，多需要手术治疗，经后路椎体骨折切开复位内固定术是常用术式，在术后24 h 内，患者常出现切口剧烈疼痛，影响患者舒适度，且患者术后活动受限，胃肠蠕动减缓，功能锻炼不能及时展开，患者恢复速度受到影响，增大了术后不良反应［1-2］。此外术后患者还存在肠梗阻风险，影响患者预后。有效控制术后患者切口疼痛，有助于促进患者尽早翻身下床，促使患者肠道恢复蠕动，提高患者预后效果。罗哌卡因作为局部麻醉药物，常用于术后切口局部浸润麻醉，术后镇痛效果明显，该药物引起的不良反应较少，安全性较高，受到了临床学者的广泛重视。但是，该药物持续时间短，活动时止痛效果不佳［3-4］。虽然该药物术后患者不容易出现恶心呕吐和慢性疼痛，但其在单次应用过程中有着较短的持续时间，不足以帮助患者覆盖整个术后恢复时间，因此使用范围有局限性。右美托咪定广泛存在于中枢与外周神经系统，其在麻醉中的安全性已经被证实。有学者指出，该药物和局部麻醉药物的复合应用，能够对该药物持续时间短的问题进行解决，延长药物t1/2，增加药物作用效果。本研究旨在探讨罗哌卡因复合右美托咪定局部浸润在胸腰椎骨折术后切口镇痛中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年7 月—2020 年11 月于龙南市第一人民医院行胸腰椎骨折术的患者60 例为研究对象。纳入标准：（1）接受经后路椎体骨折切开复位内固定术；（2）临床资料完整；（3）对本研究知晓并签署知情同意书；（4）无脊髓神经损伤和其他复合伤；（5）近期无激素使用史且无严重心血管疾病。排除标准：（1）肝、肾功能不全；（2）恶性肿瘤；（3）对本研究涉及药物过敏。根据研究方法不同分为对照组与观察组，各30 例。对照组中男18 例，女12 例；年龄39～54 岁，平均（45.3±5.2）岁；体质量（66.52±7.24）kg。观察组中男19 例，女11 例；年龄38～53 岁，平均（46.3±5.2）岁；体质量（65.86±7.12）kg。2 组性别、年龄、体质量比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法 所有患者术前均不采用预防或者超前镇痛措施。2 组患者术中均采用静脉快速诱导：给予丙泊酚2.5 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、阿曲库铵0.15 mg/kg，3 min 后给予气管插管。插管成功后接呼吸机给予机械通气，调整呼吸参数，维持呼气末二氧化碳分压（PETCO2）在35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。麻醉维持阶段：给予患者吸入1%七氟醚，并输注丙泊酚48 mg•kg-1•h-1；输注瑞芬太尼0.2～1.0 μg/kg，间断静脉追加阿曲库铵，维持术中平均动脉压（MAP）和心率（HR）波动幅度20%的基础水平内，必要时可给予适量的血管活性药物。

当患者术后切口疼痛剧烈时〔视觉模拟评分法（VAS）评分>4 分）〕，通过静脉给药：氟比洛芬酯注射液50 mg/kg，静脉滴注，2 次/d，辅助镇痛。同时，对照组应用右美托咪定（四川国瑞药业有限责任公司生产，国药准字H20110097）1 μg/kg 局部浸润手术切口。观察组在对照组基础上予以0.5%罗哌卡因（广东华润顺峰药业有限公司生产，国药准字H20050325）30 ml，局部浸润手术切口。术后镇痛为患者自控镇痛（PCA），主要配方是将托烷司琼5 mg 以及2 μg/kg的舒芬太尼稀释到100 ml，背景剂量为2 ml/h，PCA 的剂量是1 ml，锁定时间是15 min。如果患者术后VAS 评分在3 分以上，还需要为患者静脉注射50 mg的曲马多来实施补救镇痛。

1.3 观察指标（1）比较2 组感觉阻滞起效时间、麻醉持续时间与静脉镇痛药物用量。（2）比较2 组术后6 h、12 h VAS评分、舒适度量表（BCS）评分。VAS 评分标准：总分0～10分，评分越高表明患者疼痛情况越严重。BCS 评分标准：该量表对患者术后舒适度情况进行评价，0 分表示持续疼痛；1分表示患者安静时无痛感，深呼吸、咳嗽时剧烈疼痛；2 分表示深呼吸与咳嗽时有轻微疼痛，其他时间无疼痛；3 分表示咳嗽时有轻微疼痛，其他时间无痛；4 分表示疼痛消失。（3）比较2 组苏醒时间、麻醉后监测治疗室（PACU）停留时间、补用镇痛药物率。（4）观察2 组恶心呕吐、头晕等不良反应发生情况。

2 结果

2.1 感觉阻滞起效时间、麻醉持续时间与静脉镇痛药物用量观察组感觉阻滞起效时间短于对照组，麻醉持续时间长于对照组，静脉镇痛药物用量少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 2 组感觉阻滞起效时间、麻醉持续时间与静脉镇痛药物用量比较（）

2.2 VAS 评分与BCS 评分 术后6 h、12 h，观察组VAS 评分低于对照组，BCS 评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 2 组不同时间VAS 评分与BCS 评分比较（，分）

2.3 苏醒时间、PACU 停留时间、补用镇痛药物率 观察组苏醒时间、PACU 停留时间短于对照组，补用镇痛率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 2 组苏醒时间、PACU 停留时间、补用镇痛药物率比较

2.4 不良反应 观察组恶心呕吐、头晕发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

表4 2 组不良反应发生情况 ［例（%）］

3 讨论

胸腰椎骨折在手术治疗时，会对患者带来严重软组织创伤，导致术后切口疼痛剧烈，且持续较长时间，影响患者术后活动量，延迟切口愈合，增大患者应激反应，影响患者康复训练［5-7］。对此，在患者围术期，适当使用麻醉药剂以减轻患者手术切口疼痛，使患者尽快下床活动，有助于患者术后恢复。但术后如果大剂量使用镇痛药物，如阿片类药物，有可能引起并发症，对患者身体恢复较为不利。有研究指出，在麻醉中实施局部浸润麻醉不会对胸腰椎骨折术患者内分泌系统造成影响，从而起到有效的镇痛效果。局部浸润麻醉对机体其他系统不会产生作用，相较于静脉用药不会产生全身反应，同时能够避免局部穿刺，避免穿刺并发症发生，是目前有效的镇痛方法。目前已有学者将该麻醉方式应用于全髋置换术与乳腺癌手术，均取得了良好镇痛效果，促进患者恢复。

既往，临床大多单纯使用丙泊酚进行全身麻醉，但是在阻滞诱导、气管插管与拔管时，患者血流动力学不稳定。右美托咪定镇痛效果明显，能够减少术后1 d 吗啡的应用，减轻患者疼痛程度，降低患者术后恶心呕吐、寒战等不良反应发生率。罗哌卡因能够在不影响患者机体运动能力情况下阻断伤口痛感，减少患者心肌损伤，且具有抗炎效果。罗哌卡因为左旋式异构体，其不同于右旋式异构体，毒性较低，通过抑制患者机体神经细胞钠离子通道，阻断患者神经兴奋与传导能力，以此发挥镇痛作用。且罗布卡因麻醉时间长，为布比卡因的2～3 倍，且该药物能够促进血管收缩，降低术后出血量［8-11］。虽然罗哌卡因在临床麻醉中的效果得到了广泛认可，但在胸腰椎骨折术后切口浸润麻醉相关研究中，该药物的应用效果较一般，镇痛时长和镇痛质量都不理想，整体应用受到限制。本研究也表明，单独使用罗哌卡因未达到满意镇痛效果。而右美托咪定能够提升麻醉效果，延长麻醉时间。分析原因主要是因为右美托咪定能够直接作用在外周血管平滑肌细胞，对α2B 受体产生影响，促使微血管收缩，减少局部麻醉药物吸收，延长药物作用时间，提升药物作用。并且右美托咪定还可以和患者脑内的蓝斑受体结合，对交感神经兴奋产生抑制，减少机体儿茶酚胺的释放量，减轻机体应激反应。右美托咪定局部浸润能够减少麻醉药物的局部浓度，避免药物过量引发的低血压和心率过慢，能够保证用药安全性。另外，右美托咪定能够对神经末梢表面的敏感性钠离子电压门控通道进行阻断，对细胞膜的动作电位进行抑制，能够让局部浸润麻醉的效果得到增强。两者联合使用，效果更佳［12-13］。本研究结果显示，观察组感觉阻滞起效时间、苏醒时间、PACU 停留时间短于对照组，麻醉持续时间长于对照组，静脉镇痛药物用量少于对照组，VAS 评分、补用镇痛率、不良反应发生率低于对照组，BCS 评分高于对照组，表明罗哌卡因复合右美托咪定局部浸润在胸腰椎骨折术后切口镇痛中的应用效果明显，可降低患者术后疼痛感，提高患者术后舒适度，为患者预后提供了帮助，且对患者造成的不良反应更小，能够避免补用镇痛，应用优势明显。

综上所述，罗哌卡因复合右美托咪定局部浸润在胸腰椎骨折术后切口镇痛中的应用效果良好，可有效减轻患者伤口疼痛程度，提高患者术后舒适度，且安全性较高，值得推广。