南通大学附属南通第三医院2019 年住院患者医嘱专项点评中不合理医嘱点评与分析

姜浩，赵彦，乔进，陈霞

在临床中，医嘱的有效与合理性直接关系到患者药物治疗后的生命安全。有研究报道，我国每年死于药物不良反应的患者近20 万，其中由于临床不合理用药导致患者死亡所占的比例为5%～17%［1］。因此，开展临床医师的医嘱点评工作，可提高住院患者的医嘱质量，促进临床合理、规范用药，保障医疗安全。自卫健委颁布《医院处方点评管理规范》以来，本院按照《规范》中的要求，对门急诊处方进行专项点评，其间，不断修订和完善本院的点评制度，并参照处方点评，建立了适合本院的医嘱点评工作体系，对医院住院患者的用药情况进行点评，后在全院医嘱点评大会上与临床医师沟通点评结果，以此来促进与提高本院临床合理用药水平，保障就医患者的利益。本研究旨在报道南通大学附属南通第三医院2019年住院患者医嘱专项点评中不合理医嘱点评与分析情况，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 按照卫健委发布的《医院处方点评管理规范》中的要求，本院药学部每月对前1 个月全院医嘱进行抽取点评，本次点评内容主要为2019 年第3 季度的全院抽取到的医嘱604 份，涉及抗菌药物、活血化瘀类药物与营养类药物。

1.2 具体要求 合理用药需符合安全、有效、经济的原则，具体为：（1）因病施治，对症下药，所用药物有相应适应证；（2）药物选择适当；（3）药物剂量、给药方法、时间及疗程适当；（4）符合处方管理办法规定；（5）符合《抗菌药物临床应用指导原则》及分级使用管理原则及相应管理办法。

1.3 观察指标 分析南通大学附属南通第三医院2019 年第3季度不合理用药医嘱情况、不合理用药医嘱类型。

2 结果

2.1 不合理用药医嘱情况 第3 季度医嘱604 份，其中不合理用药医嘱31 份，占全部医嘱的5.13%，医嘱合理率为94.87%。

2.2 不合理用药医嘱类型 本次医嘱点评中的不合理用药的类型，排名前3位的分别为适应证不适宜、无指征用药及超出药物使用适应证范围。具体结果见表1。

表1 不合理用药医嘱类型

3 典型病例分析

3.1 抗菌药物

3.1.1 遴选药品不适宜 胸外科患者，男，51 岁。入院诊断：右侧多发肋骨骨折+L2椎体左侧横突骨折+心房颤动。入院当天急诊血常规显示白细胞计数为9.41×109/L，中性细胞比率为66.4%，提示患者血常规未见异常。入院当日给予患者莫西沙星0.4 g/次，静脉滴注，1 次/d 术前预防。莫西沙星为第四代喹诺酮类抗菌药物，喹诺酮类抗菌药物适应证主要包括：泌尿生殖系统感染；呼吸道感染；伤寒沙门菌感染；志贺菌属、非伤寒沙门菌属等所致成年人肠道感染、腹腔、胆管感染及盆腔感染；甲氧西林敏感葡萄球菌属感染［2］。莫西沙星对于该肋骨骨折患者术前预防选用不适宜。莫西沙星发生率最高的不良反应之一为可延长患者QT 间期（其中低钾患者可能性更大），导致患者心悸、心动过速、QT 间期延长、血管扩张等。该患者诊断之一为心房颤动，临床给予莫西沙星后，很有可能会导致患者术中心律失常进一步加重。

3.1.2 用药时机选择不当 骨科患者，76 岁，入院诊断左股骨颈骨折，行左侧人工髋关节置换术。临床选用第三代头孢菌素头孢他啶2 g/次，静脉滴注，2 次/d，同上例患者，骨科Ⅰ类切口手术中髋关节置换成形术抗菌药物的选择为第一、二代头孢菌素，选用头孢他啶不适宜。而且临床药师仔细阅读病历，发现该患者行左侧人工髋关节置换术，开始时间为12：50，结束时间为14：30，而头孢他啶给药时间为当天15：06，为术后时间。在2015 年版《抗菌药物临床应用指导原则》中，清洁手术抗菌药物预防给药静脉注射时间应在皮肤、黏膜切开前0.5～1.0 h 内或麻醉开始时给药，只有这样，才能确保手术开始时，手术部位暴露的局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度［3］。该患者术后给予抗菌药物，已经失去了清洁手术预防使用抗菌药物的意义，属于用药时机选择不当。

3.1.3 用法、用量不适宜 患者，女，90 岁，诊断左股骨粗隆间骨折、2 型糖尿病、原发性高血压。入院日期为2017-01-29，手术日期为2017-02-06，手术名称为左股骨粗隆间骨折闭合复位内固定术。患者在2017-02-06 术前30 min 给予头孢呋辛2 g/次，静脉滴注，2 次/d，选用抗菌药物符合2015 年版《抗菌药物临床应用指导原则》的要求。患者术后一直使用头孢呋辛2 g/次，静脉滴注，2 次/d，医嘱停用头孢呋辛日期为2017-02-25，术前术后共使用头孢呋辛长达20 d。清洁手术中，抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程，且预防用药时间应不超过24 h，某些重大器官，如心脏手术可视情况延长至48 h。清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为24 h，污染手术必要时延长至48 h［4］。该患者手术为清洁手术，预防用药长达20 d，如此过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间若超过48 h，会增加耐药菌感染风险。

3.1.4 药物配伍不当或有不良相互作用 心内科患者，男，75 岁，诊断为冠状动脉性心脏病、心功能不全（心功能Ⅲ级）、支气管扩张。临床针对患者诊断给予注射用丹参多酚酸盐200 mg+辅酶Q10 氯化钠注射液250 ml，静脉滴注，1 次/d，注射用红花黄色素150 mg+辅酶Q10 氯化钠注射液250 ml，静脉滴注，1 次/d，盐酸左氧氟沙星0.5 g+辅酶Q10 氯化钠注射液250 ml，静脉滴注，1 次/d。其中临床给予患者左氧氟沙星是针对其支气管扩张而用药，但是左氧氟沙星的溶媒选择了辅酶Q10 氯化钠注射液。临床药师查阅左氧氟沙星注射液的给药说明发现，左氧氟沙星注射液不宜与其他药物同瓶混合静脉滴注，也不宜与其他药物使用同一根静脉输液管进行静脉滴注，应加入用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液后静脉滴注［5］。辅酶Q10 氯化钠注射液为治疗冠心病、高血压及心力衰竭的药物，临床将其充当抗菌药物的使用溶媒，可能会存在药物体外不良相互作用，该用药方法属于药物配伍不当。

3.1.5 抗菌药物无用药指征 肝病科患者，男，57 岁，诊断为乙型肝炎肝硬化、门静脉高压症。血常规中白细胞计数为4.72×109/L，中性粒细胞比率为66.3%，淋巴细胞比率为25.2%，指标数据未见异常。患者有慢性乙型肝炎病史11 年，入院后临床给予头孢硫脒2 g+0.9%氯化钠注射液250 ml，静脉滴注，2 次/d。头孢硫脒为第一代头孢菌素，对革兰阳性菌的抗菌活性较强［6］。该患者入院后，血常规提示未见异常，无抗菌药物用药指征，临床给予患者头孢硫脒使用达6 d，为无指征用药。

3.2 活血化瘀类药物

3.2.1 适应证不适宜 神经外科患者，女，74 岁，因创伤入院，入院诊断为右侧小脑半球高血压脑出血、蛛网膜下腔出血、先天性脑积水。该患者入院后积极对症治疗，即予以泮托拉唑（40 mg/次，静脉滴注，2 次/d）抑制胃酸、甘油果糖氯化钠注射液（250 ml/次，静脉滴注，1 次/12 h）减轻颅内压，尖吻蝮蛇血凝酶2 U 止血，人血白蛋白5 g/次，静脉滴注，2 次/d 支持治疗外，临床医师还给予患者银杏二萜内酯葡胺注射液5 ml/次，静脉滴注，1 次/d 治疗。银杏二萜内酯葡胺主要成分为银杏内酯A、银杏内酯B、银杏内酯K 等，在临床上主要用于活血通络，如半身不遂、口舌歪斜、肢体麻木等症状［7］。该药的禁忌证为合并有出血性疾病或有出血倾向者、有下肢静脉血栓形成者禁用。患者蛛网膜下腔出血，使用该药后，有可能会加重蛛网膜下腔出血，故不适宜使用该药。而且银杏二萜内酯葡胺注射液价格昂贵，临床给予该患者此药，属于无正当理由地选择高价药品，加重了患者的经济负担。

3.2.2 联合用药不适宜 肝病科患者，女，55 岁，入院诊断：乙型肝炎肝硬化、腹腔感染、食管静脉曲张。住院期间，临床给予患者香丹注射液20 ml+苦黄注射液40 ml 共同配伍在250 ml 的5%葡萄糖注射液中使用。香丹注射液与苦黄注射液同为中药注射剂，经药品说明书的查询后发现香丹注射液使用的注意事项为不宜与其他药物在同一容器内混合使用。两种中药注射剂未分开使用，体外混合配伍后首先会发生体外相互作用，混合后使用也会导致患者体内不良反应的发生。临床药师点评，使用两种中药注射剂，应尽可能分开单独给药，且中间要有间隔液，避免体内外不良反应的发生。

3.3 营养类药物

3.3.1 无指征用药 普外科某患者因反复右上腹疼痛4 年，再发半个月入院，B 超提示胆囊多发性结石。诊断为胆囊结石、慢性胆囊炎急性发作。拟行腹腔镜下胆囊切除术。术后第3 天患者已经能进食半流质食物，除了常规的抗感染治疗方案（头孢唑肟3 g/次，静脉滴注，2 次/d+奥硝唑氯化钠注射液100 ml/次，静脉滴注，2 次/d），临床另给予患者注射用脂溶性维生素（Ⅱ）注射用水溶性维生素组合1 盒，1 次/d。该药为维生素类药物，适用于长期不能经消化道正常进食的患者，及维生素A、D、E、K 的肠外补充［8］。该患者术后能进食半流质食物，没有必要使用此类维生素类药物。

3.3.2 超出药物使用适应证范围 普外科老年女性患者，67岁，因“上腹部不适伴尿黄1 周”入院。入院后，患者电解质、甲状腺功能、肾功能、凝血象未见明显异常。磁共振成像检查显示患者胆囊多发结石伴胆囊炎、胆总管上段结石伴胆管炎。入院诊断确诊为胆总管上段结石伴胆管炎、胆囊多发结石伴胆囊炎。除了常规治疗外，临床给予患者复方氨基酸（9AA）250 ml/次，静脉滴注，1 次/d 作为长期医嘱。复方氨基酸（9AA）一般用于急慢性肾功能不全患者的肠外营养支持、大手术与创伤或脓毒血症引起的严重肾衰竭、急性肾衰竭和慢性肾衰竭［9］。该患者肾功能未见异常，临床给予复方氨基酸（9AA）超出了药物使用适应证的范围。

4 讨论

4.1 点评方式 自《医院处方点评管理规范》颁布以来，本院常规开展处方与医嘱点评，点评结果以PPT 形式在全院公开。对抽取病历的患者住院期间的用药情况做出分析与评价。该方法能很好地评价本院住院患者用药的基本情况，对今后临床药师进一步干预合理用药有一定的指导意义。

4.2 医嘱点评以促进合理用药质量持续性改进 住院医嘱的点评对提高临床合理用药水平与习惯有着不可替代的作用，通过每个月的医嘱点评，可以较好地约束临床医师的不合理用药习惯。同时，通过医嘱点评也可从不同方面加强临床医师对合理用药的理解，也在一定层面上避免了有可能发生的医疗纠纷，缓解了医患矛盾。通过医嘱点评工作的持续开展，使临床药师能更加深入地了解临床合理用药情况，根据不同的患者不一样的病情、各项指标，来综合判断临床药物治疗的合理性，提升了临床药师的综合知识能力。在点评中，培养了临床药师的沟通能力，药师与医师之间的交流与探讨也有利于双方达成对点评标准的统一，医药学资源的共享，双方共同学习，对提高医院合理用药水平有积极作用。