多动症儿童整合性沙盘游戏辅导的个案研究

尹倩 李灵

〔摘要〕多动症是儿童期高发且对儿童发展有持续性影响的心理障碍。本个案采用整合性沙盘游戏疗法，对一名10岁的多动症男童进行心理辅导。经过10次家庭沙盘游戏辅导，个案的多动症状显著减轻，情绪问题得到缓解。

〔关键词〕多动症;沙盘游戏;个案辅导;小学

〔中图分类号〕G44 〔文献标识码〕B 〔文章编号〕1671-2684（2021）02-0035-04

一、个案概况

（一）个案基本信息

来访者A，男，10岁，小学五年级学生。在八岁九个月大时，被诊断为注意缺陷多动障碍（ADHD，简称多动症），曾服用一年盐酸托莫西汀胶囊。初次来访时，A的多动症状依然明显，并伴有情绪问题。食欲不佳，睡眠较差，夜间常做噩梦并从梦中惊醒。成长环境多次改变，三岁随家人移居香港地区，八岁又移居回内地。

（二）家庭背景

A排行老二，为足月健康生产，妈妈孕期健康且未服用任何药物。A的姐姐现年13岁，身体健康。父亲工作繁忙，基本没参与过孩子的成长。A是妈妈、姥姥和保姆带大的。在家时，A和姐姐互动较多，但经常闹矛盾。

（三）在校表现

A在校偏科明显，英文成绩好，语文成绩差，中文的言语表达能力较差。课堂上需要久坐时会有小动作，想离开座位。能正常参与一些集体活动，但配合度较低。

（四）咨询师观察

初见A时，他表现得内向腼腆，羞于主动打招呼，气色差。之后的相处中，A逐渐放开，乐于谈论自己感兴趣的话题，但叙述混乱，维持话题的能力也较弱。访谈的过程中，他不愿久坐，小动作多，制作沙盘时无关动作很多。A缺乏独立性，在咨询中常不自觉地倚靠在妈妈怀中。

妈妈担心A的多動症状会持续影响正常的学习和良好习惯的养成。A还存在情绪问题，不满意时会大哭大闹不止。

因此，此次咨询的目标为改善多动症状和情绪问题，促进身心健康。

二、案例分析

除了多动症的生物学成因外，结合现有研究和咨询师的考量，A的多动症状和情绪问题还与以下因素有关。

（一）家庭环境的影响

A的家庭多次搬家，物理环境不稳定，主要照顾他生活起居的保姆也经常更换。A在成长的过程中缺少爸爸的陪伴，父母关系也存在问题。冀永娟、陈娟和于霞等[1]研究表明，在良好的家庭环境下多动症的发生率较小，而在不良的家庭环境下儿童易出现多动症状，不良的家庭环境对儿童的身心发展有不利影响。 Schroeder 和Kelley[2]研究发现，父母关系有问题、对待孩子的教养方式不同，都会让儿童的多动症状变得更为严重。

（二）教育方法的不当

A就读于普通小学，由于在专注能力、遵守规则等方面表现不如其他儿童，受到了很多批评。学校的教育方式使他适应不良。Atkins、Pelham和Licht [3]研究发现，学校教育对多动症的发展和转归起着重要的作用。梁亚勇、岑超群、杨翠萍等[4]发现，大多数教师对待多动症儿童常采用不恰当的方法并伴有歧视偏见，由此加剧了儿童的多动症状。 除学校教育外，在家庭教育中，当A出现多动行为时，妈妈总是制止或指责，妈妈这样做反而强化了他的多动症状。

（三）个体因素

A在叙事和表达能力上弱于同龄人，无法清晰地表达自己的感受和愿望。在感到不安时，他不能和妈妈进行良好的沟通，而是惯用哭闹的方式来宣泄情绪，妈妈不能很好地理解他的情绪，加剧了亲子矛盾与A的情绪问题。

三、辅导策略与理论依据

此次个案辅导采用的疗法是整合性沙盘游戏治疗。整合性沙盘游戏治疗是李灵[5]经过多年的沙盘游戏治疗研究和实践，在沙盘游戏治疗的理论主体基础上，将家庭治疗、积极心理治疗、焦点问题解决疗法等多种疗法及中国传统文化在心理与教育理念引领下并与之整合在一起的一种疗法。整合性沙盘游戏治疗的教育理论强调要以教育生态的视角来把握儿童的心理教育辅导。

此次个案共进行10次整合性沙盘游戏治疗，每周一次，每次两小时，包括游戏沙盘和1～2个个体或家庭沙盘，并布置连续性的家庭作业。

四、沙盘辅导过程

每次咨询过程为：来访者与家人共同摆放沙盘，摆放时依次进行，完成后共同商讨主题名。之后针对摆放过程进行深度访谈，访谈后用适当的咨询技术干预，并进行沙盘的调整。

通过对沙盘的主题、正负向指标、宫位、沙具象征等信息进行分析，并结合来访者的言语、行为、情绪等其他辅助信息，将10次咨询分为三个阶段——问题呈现阶段、问题解决阶段、转化和治愈阶段。

（一）问题呈现阶段（第1～2次咨询）

为了制定更加合理的咨询方案，在正式咨询前，与妈妈进行了一次访谈。通过了解与分析，请A家里当前与他共同生活在一起的家庭成员——妈妈和姐姐，共同完成咨询。

第一次沙盘分五轮摆放，分别是最喜欢的沙具、最讨厌的沙具，最在意的沙具、代表自我像的沙具、是否想要调整。由于A坐不住，注意力不集中，难以等待他人一起完成摆放，于是调整为让A先完成所有轮次的沙盘摆放，其他家人再按照正常程序开始摆放。

沙盘分析：

整个家庭沙盘没有较为明确的主题，不同部分之间缺乏紧密的联系，但也不存在割裂和障碍，整合性一般。摆放了动力性沙具——帆船，但是缺少能让帆船远航的山水的塑造，整个沙盘动力性差，缺少心理能量。

A动沙频繁，反映出其多动的特点。A摆了蛇、岩石、战争物品，缺乏人物沙具，体现出他当前的兴趣在自己的游戏当中。他把自己摆放的意大利炮先后两次对着姐姐和妈妈的沙具，具有攻击性。他最讨厌的沙具为总是绊倒自己的石头，多次想掩埋或浇沙，反映了他目前缺乏掌控感和安全感。

姐姐最讨厌容易塌的沙堡，并且在上面浇沙;最在意的是“浪打不倒”和“可以在晚上发光”的灯塔，反映出她对于安全感和权威指导的渴望。在互动过程中，A常常追随姐姐，和姐姐说一样的话，反映出A渴望一个榜样和偶像，这是父亲角色的缺失产生的不良影响。

妈妈选择沙具时，挑选了有平安、保护和顺遂寓意的沙具——圣母玛利亚、帆船等。这反映出妈妈非常关注家庭，想要解决问题，但是通过观察和访谈发现，她并没有合适的策略。

（二）问题解决阶段（第3～7次咨询）

为了解决上一阶段中呈现的问题，在这一阶段采用了多种主题限定整合性沙盘，包括理想家庭、理想人际、个体沙盘等。

沙盘分析：

在第三次沙盘摆放中，起初A将航天器和宇航员全部排成一排，与前两次一样，呈现出明显的机械性。在调整阶段，和妈妈商量后，他将一排沙具调换成如图2所示的格局，表明A的机械性有所缓解。经过考虑后，A选择的象征着攻击性的矛搭在了自己讨厌的“恐怖木乃伊”上，而不再指向家人，这表明A的攻击性有了更合理的指向对象。

在第六次沙盘中，当家庭成员在摆放沙盘时出现了矛盾与分歧时，成员之间有了更好的解决方式。A的姐姐不喜欢妈妈摆放的两只大狗，询问妈妈：“我能不能把这两个狗换走，换成你喜欢的狗，还是换成小一点的、可爱一点的。”A开始时在沙盘中摆放了沙堡，但是在调整阶段，经过咨询师帮助回忆，他想起姐姐曾表示过不喜欢沙堡，于是换成了姐姐喜欢的砖堡。见图3。

通过此阶段沙盘和沙盘制作的互动过程，我们可以看到，A自身的一些问题及整个家庭的相处模式都有了改善。

（三）转化和治愈阶段（第8～10次咨询）

第十次，整个沙盘不存在割裂和障碍，有较为明确的主题，家庭成员一致决定命名为“沙雕之家”，因为“我们家很好笑”“我们家很欢乐”，整合性很好。其中有动力性沙具，如果树、草坪、动物等，还有姐弟共同点缀的漂亮五彩的石子。整个沙盘看起来生机勃勃，动力性较强。见图4。

A选择的沙具不再是充满攻击性的，而是自己喜欢的动物如鸡、狼和漂亮的石子等，能够和其他家人选择的沙具融在一起。A因为多动而反复动沙和沙具、难以配合的情况也明显好转，和最初相比，沙盘作品更为整洁。

在摆放沙盘的互动中，也能看到问题的转化和治愈。妈妈的自我像是一名歌手，A用“可爱善良”的狗代表妈妈。在访谈环节，咨询师表示只可以留下其中一个时，A主动表示要留下歌手：“因为要尊重别人。”A不再像一开始那样一味地把妈妈当作自己的附属角色而任性对待，而是学会了尊重妈妈。在姐姐说拿马桶代表A时，A也没有像开始那样和姐姐吵架，而是在和姐姐的嬉笑玩闹中，帮姐姐拿来了马桶。

五、效果评价

该个案共进行了10次整合性沙盘辅导，A的症状和问题明显改善。

咨询师的观察：A的多动行为明显减少，扬沙和无休止动沙的行为几乎不再出现，整个咨询过程中也越来越能坐得住，能配合他人。在言语表达上，A也进步明显，从一开始总是很为难地说“我也不知道”“我也不清楚”，到后来可以慢慢说清楚自己选择一个沙具的理由——“因为它很帅，我喜欢帅的”“因为这些东西代表中国，老师说要爱国”。A的精神面貌也比最初看起来健康有生气得多。

妈妈的反馈：A在家不明原因无休止发脾气的情况变少了，家人可以和A耐心沟通来解决问题。在校外参加活动时，A也比之前更积极，更独立。整个家庭氛围更为和谐，姐姐之前比较叛逆，不关心家里的情况，现在也开始变得体贴家人，帮妈妈做事。姐弟俩关系也变得更融洽。

A的情况虽有明显好转，但仍应继续下一阶段的咨询，以巩固和提升。遗憾的是，由于疫情影响，咨询暂时中断。

六、个案反思

结合以往的案例和研究来看，注意缺陷多动障碍成因复杂，仅对儿童表现出来的症状进行调整效果不佳。需要把他放到整个教育生态系统中，对影响他的各种关系进行调整，为儿童的发展创造有利条件，往往效果较好。

参考文献

[1]冀永娟，陈娟，于霞，等.注意缺陷多动障碍与抽动障碍共病男生家庭环境与行为特征的相关性[J]. 中国儿童保健杂志，2012，20（7）：598-600.

[2]Schroeder V M， Kelley M L. Associations between family environment，parenting practices，and executive functioning of children with and without adhd[J]. Journal of Child & Family Studies，2009，18（2）：227-235.

[3]Atkins M S，Pelham W E，Licht M H. A comparison of objective classroom measures and teacher ratings of attention deficit disorder[J]. Journal of Abnormal Child Psychology，1985，13（1）：155-167.

[4]梁亚勇，岑超群，杨翠萍，等.注意缺陷多动障碍儿童与普通儿童家庭教养方式及学校教育方式对比研究[J]. 中国儿童保健杂志，2012，20（7），629-631.

[5]李灵.整合性沙盘游戏治疗技术[M]. 北京： 研究出版社，2017.

（作者单位：辽宁师范大学，大连，116029）

編辑/张国宪 终校/卫 虹