幼年型粒单核细胞白血病19例病例系列报告

王一铭 刘玉峰 赵晓明 李 白 魏林林 苏淑芳

幼年型粒单核细胞白血病 (JMML)是一种儿童早期的克隆性造血系统疾病，由体细胞或胚系突变引起RAS信号过度活跃所致。据报道，JMML占儿童白血病的2%～3%，中位发病年龄为1.8岁，男女比例3∶1至2∶1[1-2]。JMML患儿中，约66.7%核型正常，25%有7号染色体单体，10%为其他核型异常；常见的5种突变基因包括NF1、KRAS、NRAS、CBL和PTPN11，约10%的患儿无上述5种基因的改变。KRAS突变的患儿常发生7号染色体缺失[3]。目前造血干细胞移植(HSCT) 是唯一的治愈性治疗手段[4]。未接受HSCT治疗的患儿多数在诊断后1年内死亡[5-6]。本文回顾性分析近年来郑州大学第一附属医院(我院)儿科血液肿瘤科确诊的JMML患儿的临床资料，以提高临床医生对此病的认识。

1 方法

1.1 JMML诊断标准 我院2013年1月至2016年5月参照《血液病学》(第2版)[7]，2016年6月至2019年12月参照2016年WHO制定的JMML诊断标准[8]。

1.2 纳入标准 2013年1月至2019年12月在我院确诊为JMML的患儿。

1.3 资料采集 ①患儿的年龄、性别、首次就诊时的症状和体格检查结果。②初始全血细胞计数、血红蛋白电泳(HbF)、血清胆碱酯酶(ChE)、乳酸脱氢酶(LDH)，外周血涂片和骨髓涂片检查报告。③染色体核型分析、BCR/ABL1融合基因检测、JMML相关基因突变检测结果。④治疗措施及效果。⑤门诊或电话随访：随访内容包括患儿生存状况、近期治疗情况。随访截止日期为2020年6月1日。生存时间定义为从首诊日期至随访截止日期或患儿死亡日期。

本研究获得我院医学伦理委员会批准(审批号：KY-2020-0411)。

1.4 基因检测 均由北京康圣环球医学检验有限公司进行检测。①染色体核型分析：采集患儿骨髓，采用染色体G显带技术检测。②BCR/ABL1融合基因检测：采集患儿外周血，采用RT-PCR技术检测。③JMML相关基因突变检测采用PCR和基因测序的方法，检测标本中KRAS基因和NRAS基因第2和3号外显子，PTPN11基因第3、8、12、14号外显子，CBL基因第8和9号外显子，NF1基因的全外显子及附近转录剪接位点，SETBP1基因的第4号外显子第706～917位核苷酸序列，涵盖了点突变、小片段的插入和缺失型突变。共进行59个PCR扩增反应和71个基因序列片段测定。

1.5 统计学方法 采用SPSS 26.0软件进行数据分析，正态分布的定量资料采用xˉ±s表示，非正态分布定量资料以M(IQR: P25，P75)表示；定性资料采用%表示。

2 结果

2.1 一般情况 共19例JMML患儿进入本文分析，男14例、女5例，就诊时年龄为(16.8±16.4)个月，>2岁5例。

2.2 就诊时症状和体征 发热和皮肤苍白各14例，皮疹3例(表现为湿疹样皮疹和斑丘疹)，腹泻2例，合并肺炎和咽腔疱疹各2例。19例均有肝脾肿大，肝肋下3～13(M4.5)cm，脾肋下2～12(M5)cm。11例脾肋缘下≥5 cm，9例肝肋缘下≥5 cm。浅表淋巴结肿大11例，颈部、腋下和腹部淋巴结肿大分别为6、4和3例。皮肤黏膜出血8例。

2.3 实验室检查 19例患儿Hb水平为(92.3 ± 11.6)g·L-1，14例<100 g·L-1。外周血WBC 6.2～133.2(M37.3)×109·L-1，PLT 6～165(M32)×109·L-1，单核细胞计数0.9～44.7(M7.2)×109·L-1。ChE水平为(4.1 ± 2.1)kU·L-1(参考值范围：4～15 kU·L-1)。17例检测了LDH，中位数为404(IQR: 270，516)U·L-1(参考值范围：13～215 U·L-1)。12例行HbF检测，4例HbF水平高于同年龄儿童正常值。

19例行病毒检测，病毒IgM阳性12例，CMV 8例，柯萨奇病毒B(CVB)3例，EB病毒、人类微小病毒B19 (HPV B19)各2例，风疹病毒(RV)1例；3例检出≥2种病毒感染，其中1例检出CMV和EBV，1例检出CVB、CMV和B19，另1例检出CVB和B19。

15例行外周血细胞形态分析，原始粒细胞比例0～6%(M0)。成熟单核细胞比例3.0%～27.5%(M21.0%)，其中12例的单核细胞比例>10%。19例均送检骨髓涂片，4例报告遗失，余15例均呈增生活跃至极度活跃，13例患儿骨髓中原始粒细胞的百分比<5%。原始粒细胞比例0～6.4%(M1.2%)。成熟单核细胞比例0.4%～23%(M3.6%)。

2.4 染色体核型及基因检测 7例行染色体核型分析，2例发现7号染色体单体(-7号染色体)。15例行BCR/ABL1融合基因检测，均为阴性。

表1显示，7例行JMML相关基因突变检测情况，KRAS基因突变4例，NF1基因突变2例，NRAS基因突变1例。4例KRAS基因突变均为发生在 Exon 2的杂合错义突变，其中3例为c.35G>A(P.Gly12Asp)，已报道该变异存在于JMML患者中[9,10]；1例为c.37G>T(p.Gly13Cys)，该变异为文献报道的病理性突变位点[11]。2例NF1基因突变中，1例为Exon 13 c.2034G>A (p.pro678pro)的纯合同义突变，Clinvar数据库检索显示为同义变异，不引起氨基酸的改变；1例为杂合性错义突变，Exon 10b的c.1466A>G (p.Tyr489Cys)和Exon 12b 的c.1933A>G (p.Met645Val)，文献[18,19]报道在神经纤维瘤1型患者中均曾检出。

表1 7例JMML患儿的相关基因突变情况及预后

2.5 治疗及预后 14例(74%)在确诊后家属放弃治疗。5例(26%)获得随访，随访至2020年6月1日，3例死亡，2例存活(存活时间分别为10和34个月)。2例存活患儿均检测到KRAS基因Exon 2的c.35G>A (p.Gly12Asp)杂合性错义突变，例1为7月龄发病，伴7号染色体相关CEP7和D7S486基因缺失，提示丢失1条7号染色体，给予长春地辛+阿扎胞苷化疗，等待造血干细胞移植，生存时间为10个月；另1例发病年龄为4.5岁，予柔红霉素+阿糖胞苷方案化疗1个疗程后，复查骨髓细胞学，提示转变为急性髓系白血病M5(AML-M5)，按急性髓系白血病治疗方案按序化疗(DA+HA+EA+HAE)，化疗期间定期行骨髓细胞学检查，均提示缓解骨髓象，生存时间为34个月。3例死亡病例均未行化疗，仅行支持治疗，存活时间为1～2个月，死亡原因多为疾病进展引起的败血症或器官衰竭。

3 讨论

JMML是一种儿童侵袭性髓系疾病，其特征是粒细胞和单核细胞谱系的增殖，导致器官浸润，进而出现一系列临床症状。文献报道，JMML患儿就诊年龄中位数17～24个月，<5岁比例>90%[1]。本文报告了19例JMML患儿，诊断年龄中位数为9个月，均<5岁， 14例<2岁，与文献报道的男性病例多相符[4]。

JMML患儿常见的症状包括皮肤苍白、发热、皮肤出血、咳嗽、皮疹和腹泻等[4]，很少累及中枢神经系统[3]。本文患儿最常见的症状为发热和皮肤苍白，其次是皮疹。脾肿大是JMML诊断的标志，据报道仅7%的患儿在诊断时没有脾肿大[12]。本文患儿均存在肝脾肿大，58%(11/19)有淋巴结肿大。由于JMML的临床症状和体征不典型，常引起误诊或漏诊。本文2例患儿在其他医院拟诊为“免疫性血小板减少性紫癜”或“病毒感染”，为明确诊断而转入我院，最终确诊为JMML。

HbF水平升高也被认为是JMML的特征之一[3]，据报道具有正常染色体核型的JMML儿童，常出现HbF水平升高[13,14]。本文4例患儿HbF水平高于参考值。14例的患儿Hb<100 g·L-1，JMML患儿通常伴有WBC和单核细胞增多以及PLT减少[4,14,15]，本文患儿血常规情况与文献报道一致，WBC、PLT和单核细胞计数中位数分别为37.3×109·L-1、7.2×109·L-1和32×109·L-1。Manabe等[16]研究了JMML中病毒感染的发病机制，认为EB或其他病毒感染可通过刺激预先存在的恶性克隆而引起疾病。本文12例患儿存在病毒感染，以CMV感染最多(8例)。JMML骨髓涂片中的原始细胞计数可升高，但尚达不到急性白血病的水平，通常<20%[1]。本文15例JMML患儿骨髓原始细胞计数均<20%。有学者认为，JMML患儿发生皮疹、瘀斑、淋巴结肿大以及血清ChE降低较为多见，骨髓病态造血现象较少，CD14 明显增高，可据此初步鉴别 JMML、CML和MDS[3]。 ChE由肝细胞合成，当肝细胞损伤时ChE水平降低，且下降水平与病情严重程度呈正相关[17]。本文JMML 患儿ChE水平低于正常值，与既往研究一致。

约90%的JMML患儿存在典型的RAS途径突变[14]。但RAS途径突变可能发生在胚系或体细胞水平，常取患儿非造血组织进行分析，如毛囊和颊拭子[3]。既往研究表明，JMML患儿中35%为PTPN11突变，30%为KRAS或NRAS突变，10%～15%为NF1突变，10%为CBL突变[2]。本文病例中KRAS突变最多(57%)，其次是NF1(29%)。Niemeyer等[3]报告，体细胞杂合KRAS突变的JMML患儿，诊断年龄多<1岁，且体质欠佳。约25%的JMML患儿为7号染色体单体，其他染色体异常占10%，但65%患儿具有正常的核型[13]。7号染色体单体最常见于KRAS突变患儿中[3]。

目前JMML的治疗策略包括化疗、HSCT、去甲基化治疗、靶向治疗和诱导多能干细胞治疗。JMML患儿对大多数化疗方案的反应较差，目前化疗多用于移植前桥接及减轻肿瘤负荷[2]。如不进行HSCT，患儿中位生存时间<1年[18]。EWOG-MDS研究报告，HSCT患儿5年总生存率为64%，中位存活时间为40个月[4]。目前研究基于DNA甲基化谱特点将JMML分为3个表观遗传亚组，JMML的异常DNA甲基化模式为临床使用DNA甲基转移酶抑制剂，如氮杂胞苷(AZA)和地西他滨等创造了前提[13]。AZA不能完全治愈JMML，但单药应用可用于移植桥接，以减轻肿瘤负荷及化疗毒性，提高移植后生存率[3]。

本文2例存活患儿均于确诊后尽早接受化疗，化疗方案分别为长春地辛+阿扎胞苷及柔红霉素+阿糖胞苷。其中1例患儿(7月龄)接受化疗后，复查骨穿提示缓解骨髓象，一般情况良好，准备接受移植。另1例患儿(4.5岁)化疗1个疗程后，复查骨髓细胞学提示转变为AML-M5，遂按AML方案化疗，多次复查骨穿提示骨髓缓解。既往研究表明，≤2岁的患者早期治疗反应良好，可能是由于JMML细胞中存在DNA甲基化，而高甲基化主要发生在年龄较大的儿童中[19]。此外，7月龄患儿接受阿扎胞苷治疗可能是其治疗效果较好的原因之一。回顾性研究表明，阿扎胞苷治疗JMML可使患儿临床和分子完全缓解11个月[20,21]。需要注意的是，从诊断到HSCT的中位数为6～10个月，6%的患者在等待HSCT时死亡[4]，应建议患者尽早行HSCT。目前在HSCT之前尚无最佳的控制疾病(如缓解肝脾肿大，血小板减少和肺浸润)的治疗方法，既往报道中常单用6-巯基嘌呤或联合小剂量阿糖胞苷[3,22]。细胞生长抑制剂阿糖胞苷可用于减灭JMML细胞，但单用缺乏诱导完全缓解的能力[14]。本文中4.5岁患儿应用柔红霉素+阿糖胞苷方案化疗效差。本研究中3例死亡病例仅行支持治疗，存活时间较短(1～2个月)。

既往研究报道，诊断时JMML患儿年龄>2岁、PLT<33×109·L-1、诊断时HbF水平升高、LDH水平>500 U·L-1、CpG高度甲基化均与预后不良有关[2,3,14]。本文仅5例患儿得到随访，尚无法分析各因素与预后的相关性。综上，当<5岁儿童出现发热伴皮肤苍白、皮疹等，且存在明显的肝脾肿大，血常规显示WBC和单核细胞增多、PLT减少，应警惕JMML的可能性。如果骨髓中原始粒细胞<20%，BCR/ABL1融合基因阴性，则应及时检测HbF水平和JMML相关突变基因，以便协助尽早诊断。