青光眼小梁切除术后并发白内障的危险因素分析及防治要点

李艳颖 赵晶 刘桂海 王雪梅

[摘要] 目的 探讨青光眼小梁切除术后并发白内障的危险因素，并分析其防治要点。 方法 回顾性分析2016年1月至2019年10月期间在我院接受小梁切除术治疗的30例原发性闭眼型青光眼患者（共51只患眼）的临床资料。术后随访1年，根据患者是否并发白内障分为并发组（并发白内障，5例，8眼）与未并发组（未并发白内障，25例，43眼）。对两组患者的性别、年龄、病程、术前视力、晶状体厚度、眼轴长度、前房深度、PACG类型、术前持续高眼压、术后眼压、术后浅房前、操作次数、器械消毒、糖尿病史、高血压史、葡萄膜炎史、手术损伤、抗凝药物、术后愈合情况、房角结构等资料进行单因素分析比较;再行多因素Logistic回归分析患者术后并发白内障的危险因素，并提出相关防治要点。 结果 并发组发生率为15.69%;未并发组发生率为84.31%;其中并發组的术前持续高眼压、术后浅房前、操作次数、房角结构与未并发组比较，差异有统计学意义（P<0.05）;经多因素Logistic回归分析发现患者术前持续高眼压、术后浅房前、操作次数>2次及房角结构完全闭合是青光眼小梁切除术后并发白内障的独立危险因素，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 术前持续高眼压、术后浅房前、操作次数>2次及房角结构完全闭合是青光眼小梁切除术后并发白内障的危险因素，术前应积极对症治疗，积极实施降眼压治疗，术后密切观察，针对不同病因做出相应治疗以及时恢复前房，避免PACG患者小梁切除术后发生白内障，进一步改善患者的预后。

[关键词] 青光眼;白内障;小梁切除术;危险因素

[中图分类号] R775.2          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）33-0092-04

[Abstract] Objective To investigate the risk factors of cataract after trabeculectomy for glaucoma and analyze the key points of prevention and treatment. Methods The clinical data of 30 patients with primary closed-eye glaucoma （51 eyes in total） treated with trabeculectomy admitted to our hospital from January 2016 to October 2019 were analyzed retrospectively.After 1 years of follow-up， the patients were divided into the complicated group（complicated with cataract，5 cases， 8 eyes） and the uncomplicated group （not complicated with cataract，25 cases，43 eyes） according to whether they were complicated with cataract. Univariate analyses performed on the data of gender， age， course of disease， preoperative visual acuity， lens thickness， axial length， anterior chamber depth， type of primary angle closure glaucoma （PACG），preoperative sustained high intraocular pressure， postoperative intraocular pressure，postoperative shallow anterior chamber，operation times， instrument disinfection，diabetes history， hypertension history，uveitis history， surgical injury， anticoagulant drugs， postoperative healing and angle structure were compared. Meanwhile，the multivariate logistic regression was used to analyze the risk factors of postoperative complicated cataract， and the related key points of prevention and treatment were put forward. Results The incidence of the complicated group was 15.69%， while that of the uncomplicated group was 84.31%. Among them， there were statistically significant differences in the preoperative sustained high intraocular pressure，postoperative shallow anterior chamber， operation times and angle structure between the complicated group and the uncomplicated group（P<0.05）.Multivariate Logistic regression analysis showed that the preoperative sustained high intraocular pressure， postoperative shallow anterior chamber， operation with more than 2 times and complete closure of angle structure were independent risk factors of complicated cataract after trabeculectomy for glaucoma， with statistically significant differences（P<0.05）. Conclusion Preoperative sustained high intraocular pressure， postoperative shallow anterior chamber，operation with more than 2 times and complete closure of angle structure are the risk factors of complicated cataract after trabeculectomy for glaucoma.Preoperative symptomatic treatment should be actively carried out， intraocular pressure reduction should be actively implemented， postoperative close observation should be made， and corresponding treatment should be given according to different causes to restore anterior chamber in time， so as to avoid postoperative cataract after trabeculectomy in PACG patients and further improve the prognosis of patients.

[Key words] Glaucoma; Cataract; Trabeculectomy; Risk factor

原发性闭角型青光眼（Primary angle-closure glaucoma，PACG）是临床上较为常见的一种不可逆性致盲眼疾，该病临床特征主要为持续高眼压与视觉神经受损，而长期的高眼压状态会损害视功能，严重者还可导致失明[1-2]。据调查研究显示[3-4]，在2020年全球青光眼患病人数预计可达8千万，其中以急性PACG最为多见，而目前在我国急性PACG患者人数已超过了500万。小梁切除术是目前临床上治疗青光眼的常用术式，其治疗效果较好，但手术后由于眼前解剖结构与房水代谢的改变及虹膜术后特殊蛋白溶解酶的释放，使得术后白内障的发生风险增加[5]。还有文献显示[6]，用小梁切除术治疗PACG后并发症较多，如滤过泡瘢痕化、眼压控制不良及白内障形成加剧等。因此，了解青光眼小梁切除术后并发白内障的机制及其危险因素，并根据其情况采取相应的防治措施来降低术后白内障的发生具有重要的临床意义。目前临床上关于青光眼小梁切除术后并发白内障的危险因素的研究鲜有报道。故本研究通过回顾性分析我院30例（共51只患眼）原发性型青光眼患者的临床资料，旨在找出青光眼小梁切除术后并发白内障的危险因素，并探讨相应防治要点，为临床提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年1月至2019年10月期间在我院接受小梁切除术治疗的30例PACG患者（共51只患眼）的临床资料。根据患者术后是否并发白内障分为并发组（并发白内障，5例，8眼）与未并发组（未并发白内障，25例，43眼），其中并发组男3例（5眼），女2例（3眼），年龄30～75岁，平均（52.60±8.80）岁，平均病程（22.13±2.16）个月;未并发组男9例（14眼），女16例（29眼），年龄31～77岁，平均（52.64±8.76）岁，平均病程（21.30±2.31）个月;两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究已经我院医学伦理委员会审批通过。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①符合《我国原发性青光眼诊断和治疗专家共识》[7]中青光眼的诊断标准;②适用并同意行小梁切除术治疗，自愿签署知情同意书;③均为同一医生手术操作，临床资料完整，均为有效回访者。排除标准：①结膜筋膜严重黏连者;②合并严重虹膜新生血管及虹膜病变者;③伴有玻璃体、视网膜及角膜等疾病者;④有眼肿瘤或既往眼部外伤者;⑤孕产妇、哺乳期妇女。并发白内障标准[8]：与术前相比，术后单眼或双眼出现晶状体浑浊（包括水裂、板层分离、轮辐状混浊、核混浊、契形混浊核混浊及后囊膜下混浊等）。排除非白内障因素引起的视力下降、模糊及少数不会影响视力的点状混浊。

1.3 方法

通过查閱收集30例PACG患者资料及查阅患者的电子病历，获取患者的临床信息，包括性别、年龄、病程、术前视力、晶状体厚度、眼轴长度、前房深度、PACG类型、术前是否持续高眼压、术后眼压、术后是否浅房前、手术操作次数、器械是否消毒、有无基础疾病史（糖尿病、高血压、葡萄膜炎）、有无手术损伤、抗凝药物使用情况、术后愈合情况、房角结构闭合情况等。视力检测：入选患者均于术前和术后1 d进行视力测定，采用Snellen视力表进行，视力单位按照国际标准视力表LogMAR单位;眼压采用非接触式眼压计型号NIDEK-NT530测量，对患者滴用降眼压药物，若眼压仍持续高于30 mmHg则判断为术前持续高眼压;晶状体厚度、眼轴长度以前房深度采用眼部A/B超进行检测，均进行两次测量取平均值并记录;愈合标准[9]：结膜下组织与巩膜瓣组织完全愈合为好，未愈合为差。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行分析，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验或Fisher精确检验，计量资料以（x±s）形式表示，采用独立样本t检验，采用多因素Logistic回归分析青光眼小梁切除术后并发白内障的危险因素。检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 青光眼小梁切除术后并发白内障的单因素分析

并发组发生率为15.69%，未并发组发生率为84.31%;单因素分析结果显示，并发组性别、年龄、病程、术前视力、晶状体厚度、眼轴长度、前房深度、PACG类型、术后眼压、器械消毒、糖尿病史、高血压史、葡萄膜炎史、手术损伤、抗凝药物、术后愈合情况与未并发组比较，差异无统计学意义（P>0.05）;并发组的术前持续高眼压、术后浅房前、操作次数、房角结构与未并发组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 青光眼小梁切除术后并发白内障的多因素Logistic回归分析

将单因素分析中有意义的项目（术前持续高眼压、术后浅房前、操作次数、房角结构）为自变量，具体赋值见表2;采用多因素Logistic回归分析显示，患者术前持续高眼压、术后浅房前、操作次数>2次及房角结构完全闭合是青光眼小梁切除术后并发白内障的独立危险因素，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

青光眼是眼科较为常见的视觉神经损伤性疾病，其特征主要有凹陷、视力下降及视乳头萎缩等。临床依据眼压升高时前房角状态，分为PACG与原发开角型青光眼（POAG）两种，其中PACG可造成患者眼盲，大部分患者在晚期常并发白内障[10]。小梁切除术是临床上治疗青光眼的常用手术，但由于术后受眼内环境急骤变化、术中不正当操作及术后感染等因素影响，从而增加了青光眼术后白内障的发生风险[11]，相关研究显示其发生率超过50%[12]。本研究结果显示，小梁切除术后并发白内障的发生率为15.69%（8/51）;说明小梁切除术后并发白内障的发生率较高。值得关注的是小梁切除术后并发白内障的手术治疗的难度系数大且其临床预后效果并不理想。有研究显示[13]，在行抗青光眼术后患者的晶状体透明度将会下降，并出现核性、皮质性及后囊下型等多种类型的白内障。造成此类并发症的影响因素较多，且其病情也较年龄性白内障复杂[14]。故明确青光眼小梁切除术后并发白内障的危险因素具有重要价值，可为临床治疗并发性白内障提供科学的指导。

本研究经单因素分析，结果显示，并发组的术前持续高眼压、术后浅房前、操作次数、与未并发组比较，差异有统计学意义（P<0.05）;经多因素Logistic回归分析发现患者术前持续高眼压、术后浅房前、操作次数>2次及是青光眼小梁切除术后并发白内障的独立危险因素（P<0.05）;分析其原因可能为：①术前持续高眼压会增加眼内组织不可逆性损害的发生率，高眼压持续越久视功能损伤愈加严重，如在高眼压下手术，房水动力急剧变化，改变房水理化性质，刺激晶状体表面房水流动，抑制了营养成份运输、吸收，损伤晶状体透明的稳定性[15]。加之术中切除周边虹膜或操作虹膜或将释放溶解蛋白酶[16]，从而加大术后眼底出血风险，同时术后炎症反应增加了房水蛋白及纤维素含量，增强晶状体囊膜通透性，进一步将房水有害物质渗透入晶状体，促使可溶性蛋白溶解、晶状体蛋白变性，最终导致白内障的发生[17]。故临床上需采取相关措施控制术前眼压具有重要防治意义，对降眼压效果差患者可实施前房穿刺术，通过释放少量房水避免眼压急剧降低。对于持续高眼压患者术后应及时应用降眼压药物，预防眼压回升并加以监控。②小梁切除术后由于房水外流的速度加快，且术后容易出现大滤过泡，从而引起浅前房的发生。PACG患者由于长期的浅房前，其角膜内皮可存在不同程度的损伤，再加上术后过滤泡的影响，进而发生眼球晶状体不清、后粘连、瞳孔小或散大、虹膜张力低，从而引起白内障的发生[18]。临床要控制术后发生浅前房，可通过预留的穿刺口重新建立前房，避免在浅前房下进行角膜穿刺口时损伤晶状体、虹膜或角膜内皮。术中缝合巩膜瓣时注意检查是否牢固，可调整缝线，避免术后前期滤过过强使得晶状体虹膜隔前移[19]。术后检查前房滤过功能与维持情况，确保前房与指测眼压稍低于正常眼压。③穿刺属于侵入性操作，其操作次数越频繁就越容易导致器械损伤晶状体，从而造成白内障。加上术者在操作过程中需接触患者及周围相关物品，注意卫生的交叉观念性差，也引起病原菌的传播，从而造成感染，增加青光眼术后并发白内障[20]。因此，临床在进行手术时，应要求术者资历深，手术经验丰富，确保手术操作的安全、合理和细致性，减少操作次数。同时要求术者在进行操作时，注意对穿刺的部位或相应物品进行消毒，术者需注意卫生，避免病原菌的传播，提高感染警觉意识。④PACG患者中较为常见现象为房角完全关闭。房角完全关闭容易使防水前路引流受阻，防水发生逆流进入玻璃体腔，玻璃体代谢受到影响而发生变形、浑浊，从而增加白内障的发生风险[21]。术中在虹膜周切后，前后房得到沟通，瞳孔不再受到阻滞，对于房角部分闭合者，房水能够正常流通;因此，临床上对于重建房水通道困难的患者，手术操作过程中可将玻璃体和晶状体切除，根据患者具体情况也可采取直接广泛切除虹膜，缓解临床症状。

综上所述，术前持续高眼压、术后浅房前、操作次数>2次及房角结构完全闭合是青光眼小梁切除术后并发白内障的危险因素，术前应积极对症治疗，积极实施降眼压治疗，术后密切观察，针对不同病因做出相应治疗以及时恢复前房，避免PACG患者小梁切除术后发生白内障，进一步改善患者的预后。

[参考文献]

[1] Tun TA，Baskaran M，Perera SA，et al. Swept-source optical coherence tomography assessment of iris-trabecular contact after phacoemulsification with or without goniosynechialysis in eyes with primary angle closure glaucoma[J]. Br J Ophthalmol，2015，99（7）：927-931.

[2] 劉励，林胤，陈本安，等.原发性闭角型青光眼小梁切除术后行白内障超声乳化联合房角分离术的疗效分析[J].东南国防医药，2017，19（1）：51-53.

[3] 黄翠婷，林文雅.超声乳化联合小梁切除术在闭角型青光眼合并白内障治疗中的应用价值[J].中外医疗，2018， 37（10）：190-191.

[4] 孙文娟，李永蓉.颞上象限角膜缘遂道微切口超声乳化联合人工晶状体植入术治疗青光眼小梁切除术后白内障病人的短期随访研究[J].蚌埠医学院学报，2020（4）：478-481.

[5] 田佳鑫，石砚，辛晨，等.基于住院病例资料对近10年青光眼手术方式变化的分析[J].中华眼科医学杂志（电子版），2019，9（4）：218-226.

[6] 郑选波，兖华峰，李怀德.河南省封丘县50岁以上人群视力损伤及白内障筛查结果分析[J].应用预防医学，2019，25（5）：371-372，376.

[7] 种志荣，董娓，鲁波，等.房角分离或小梁切除联合超声乳化治疗PACG合并年龄相关性白内障[J].国际眼科杂志，2019，19（12）：2139-2142.

[8] 陈甜，殷义平，汪鸿，等.前房穿刺术联合小梁切除术治疗持续高眼压下原发性闭角型青光眼的疗效及安全性[J].安徽医学，2019，40（8）：882-884.

[9] 李依焕，杨阳，薛国民.巩膜瓣下双池效应式小梁切除术联合可调整缝线治疗原发性闭角型青光眼的临床疗效和安全性[J].临床和实验医学杂志，2017，18：1860-1863.

[10] 宋美娇，边立娟，邹贺，等.抗青光眼术后白内障手术研究进展[J].新医学，2019，50（12）：890-893.

[11] 李超，杜绍林，周伟，等.不同房角分离术治疗原发性急性闭角型青光眼合并白内障的疗效[J].国际眼科杂志，2018，18（11）：2023-2026.

[12] 李先锋，曹慧，曹娟辉，等.不同手术方式治疗急性闭角型青光眼合并白内障的比较[J].当代医学，2019，25（23）：83-85.

[13] 徐武平，洪卫，朱建刚，等.不同房角关闭状态闭角型青光眼合并白内障的手术方式探讨[J].国际眼科杂志，2016， 16（6）：1099-1101.

[14] 朱珂珂，王欣，穆红梅.年龄相关性白内障患者角膜球面像差分析[J].国际眼科杂志，2019，19（10）：1757-1760.

[15] 赵燕，常英霞，王国强，等.超声乳化白内障吸除联合小梁切除术对急性闭角型青光眼合并老年性白内障的疗效及安全性[J].中国老年学杂志，2016，20：5118-5119.

[16] 孙晓萍，王静，李海威，等.复合式小梁切除术治疗开角型青光眼临床观察[J].中国实用眼科杂志，2016，34（5）：411-414.

[17] 刘翀，肖启国，费志刚，等.探讨复合式小梁切除术在治疗原发性青光眼中的临床应用效果[J].中南医学科学杂志，2016，44（3）：309-311.

[18] 李方园.复合式与单纯小梁切除术治疗青光眼的疗效观察[J].临床医学工程，2019，26（10）：1367-1368.

[19] 王朋，杜非凡，韩冰，等.原发性闭角型青光眼术后并发恶性青光眼的多因素分析[J].军事医学，2017，41（3）：227-229.

[20] 黄超，赵永，王梅，等.超声乳化联合房角分离术与小梁切除术治疗急性闭角型青光眼合并白内障[J].国际眼科杂志，2019，19（3）：418-421.

[21] 余晓娇，陈春林，周家兴，等.超声乳化联合小梁切除术治疗原发性闭角型青光眼合并白内障的系统评价[J].中国循证医学杂志，2018，18（2）：201-207.

（收稿日期：2021-06-05）