残余瘤大小对Ⅲc～Ⅳ期卵巢透明细胞癌患者预后的影响

汪 洋 蔡红兵

卵巢透明细胞癌是卵巢上皮性肿瘤的一种类型，发病率较低，占上皮性卵巢癌5%～25%[1]，具有发病年龄轻、易合并子宫内膜异位症和静脉血栓栓塞症等特征[2-3]。卵巢透明细胞癌早期患者预后较浆液性卵巢癌好，晚期患者预后较后者差[4]。目前关于浆液性卵巢癌满意减瘤的标准为残余瘤≤1 cm，但由于卵巢透明细胞癌更易发生化疗耐药，故不清楚上述满意减瘤标准是否也适用于卵巢透明细胞癌患者[5-6]。因此本文的目的在于探讨残余瘤大小对晚期卵巢透明细胞癌患者预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为2008年12月至2018年9月在武汉大学中南医院进行治疗的卵巢透明细胞癌患者。纳入标准：肿瘤类型为卵巢透明细胞癌，FIGO分期为Ⅲc～Ⅳ期，均行手术治疗且术后行化疗，临床病理资料和随访信息齐全。排除标准：合并其他肿瘤。通过筛选，符合条件者共有42例。收集的临床病理资料包括年龄、产次、子宫内膜异位症、腹水、淋巴结切除状态、FIGO分期、术后残余瘤大小、化疗周期和无铂间期(platinum-free interval，PFI)。

1.2 随访

全部患者均从手术日开始计算生存时间，随访截止时间为2018年12月31日。观察终点事件为患者复发、死亡或研究截止时间。本研究纳入的患者均未失访，中位随访时间19(3～70)个月。无进展生存(progression-free survival,PFS)定义为从手术日到进展、复发或研究截止时间，总生存(overall survival,OS)定义为手术日到患者死亡或研究截止日期。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 患者的临床特征

最终纳入本研究的患者共42名，中位年龄为52岁，其中术后无残余瘤、残余瘤≤1 cm和>1 cm的患者分别12例、18例和12例，有27例患者进行淋巴结切除，6名患者合并子宫内膜异位症，<6和≥6个周期化疗的患者分别为20例和22例。将患者按照残余瘤大小分为3组：无残余瘤、残余瘤≤1 cm和残余瘤>1 cm，并对这3组患者的临床特征进行比较，发现在残余瘤的的患者中，PFI短于6个月所占的比例较无残余瘤者高，表明更易发生化疗耐药(P=0.015)，其他特征的分布无统计学差异。见表1。

2.2 残余瘤大小与患者预后的关系

无残余瘤、残余瘤≤1 cm及残余瘤>1 cm的患者OS分别为(31.8±16.3)月、(20.8±13.1)月和(13.5±9.83)月(P=0.006)，3年OS率分别为60.2%、10.7%和0.0%(P=0.023),其中无残余瘤和残余瘤≤1 cm组间的预后存在统计学差异(P=0.042)，残余瘤≤1 cm和残余瘤>1 cm组别间预后无统计学差异(P=0.263)。3组患者的PFS分别为(25.1±13.0)月、(12.9±8.8)月和(8.5±5.9)月(P=0.000)，1年PFS率分别为75.0%、44.3%和25.0%(P=0.000),且任意2组间均存在统计学差异(P<0.05)。见图1。

表1 患者的临床特征比较/例

2.3 影响患者预后的单因素和多因素分析

COX单因素分析，发现影响患者OS和PFS的因素均为残余瘤和PFI，见表2。COX多因素分析发现，PFI是影响患者OS的独立危险因素，而残余瘤和PFI是影响患者PFS的独立危险因素，见表3。

3 讨论

卵巢透明细胞癌是上皮性卵巢癌的一种类型，它在基因、代谢和免疫等方面不同于其他卵巢癌类型，尽管如此，它们主要的治疗手段均为手术加化疗[7-8]。晚期卵巢透明细胞癌患者较浆液性卵巢癌更易发生化疗耐药，因此该类患者预后也更差[2]。残余瘤是影响肿瘤患者预后的重要因素，研究表明术后存在残余瘤可能影响患者的化疗效果[9]。因此，本文探讨了残余瘤大小与Ⅲc～Ⅳ期卵巢透明细胞癌患者预后间的关系。

图1 残余瘤大小与患者预后的关系

表2 COX单因素分析影响患者预后的危险因素

表3 COX多因素分析影响患者预后的独立危险因素

本研究发现，无残余瘤的卵巢透明细胞癌患者PFS和OS明显好于有残余瘤者，残余瘤≤1 cm与残余瘤>1 cm的患者间PFS存在差异(P=0.022)，但对于OS而言，不论残余瘤是否大于1 cm，患者的3年OS率无差异(P=0.263)，这表明残余瘤≤1 cm虽可提高患者的PFS，但对患者总生存时间的延长无意义。对患者的临床特征进行卡方分析，发现术后存在残余瘤的患者，更易发生化疗耐药(PFI<6 m)，且PFI本身也是影响患者预后的重要因素[10]。随后行单因素分析发现残余瘤和无铂间期均可影响患者OS和PFS；COX多因素分析发现PFI是影响患者OS的独立危险因素，而影响患者PFS的独立危险因素为残余瘤和PFI。上述结果提示，浆液性卵巢癌满意减瘤的标准不适用于Ⅲc～Ⅳ期的卵巢透明细胞癌患者，这可能由于卵巢透明细胞癌本身更易发生化疗耐药，且残余瘤的存在亦会影响患者的化疗效果，最终导致有残余瘤的卵巢透明细胞癌患者预后明显差于无残余瘤者[2,9]。

由于残余瘤有无是影响Ⅲc～Ⅳ期的卵巢透明细胞癌患者总生存时间的重要因素，若能在术前对残余瘤有无进行较好的预测，则可指导患者进行更好的个性化治疗，如新辅助化疗加间歇性肿瘤细胞减灭术(Interval debulking surgery)或直接行肿瘤细胞减灭术(Primary debulking surgery)。目前预测卵巢癌患者术后残余瘤有无的指标较少，且预测能力有限，如腹腔镜评分和CT预测指数评分，因此需要继续挖掘有较好预测能力的术前标志物[11-12]。

综上所述，Ⅲc～Ⅳ期卵巢透明细胞癌患者术后只有达到无残余瘤时才能提高患者总生存期。本文是回顾性研究，且样本量较少，需要进行前瞻性或更大样本量的研究来验证本研究的结论。