腹腔镜胃癌根治术与开腹胃癌根治术的效果比较

曾伟立 尹福根

胃癌是消化道常见的恶性肿瘤，约占全部恶性肿瘤的24%[1]，具有较高的死亡率，且发病率呈上升趋势。大量资料显示，胃癌的治疗效果与确诊时间、严重程度、后期的诊治等存在密切关系[2]。手术仍是目前治疗胃癌的主要手段，以往多采用开腹术，而随着腹腔镜技术的不断发展，微创术已在临床全面推广。为进一步明确腹腔镜微创术在胃癌治疗中的疗效，本研究特与开腹术进行比较。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究60例胃癌患者均为我院2015年6月至2019年6月收治的病例，且经影像学及病理学确诊，并排除肝肾功能严重障碍者、具有感染高风险者、既往开腹手术者。随机分为对照组和观察组，各30例。对照组中男性17例，女性13例；年龄41～72岁，平均(55.2±3.5)岁；肿瘤直径3.5～6.8 cm，平均(4.1±0.6)cm。TNM分期：Ⅱ期10例、Ⅲ期16例、Ⅳ期4例。观察组中男性16例，女性14例；年龄40～73岁，平均(56.3±3.4)岁；肿瘤直径3.3～6.7 cm，平均(4.0±0.7)cm；TNM分期：Ⅱ期11例、Ⅲ期16例、Ⅳ期3例。2组患者一般资料无差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 观察组 患者取仰卧位，给予全麻，采用5孔操作法。脐孔处置入Trocar，建立气腹，置入腹腔镜，探查腹腔各组织相关位置及肿瘤位置、大小。再在左右两侧分别置入其他4个Trocar。根据肿瘤位置行根治性全胃及远端胃大部分切除术(9例根治性全胃切除，21例远端胃大部分切除)。手术步骤含淋巴结清扫、分离大网膜、吻合远端或重建消化道。具体操作步骤参照《腹腔镜胃恶性肿瘤手术操作指南(2007版)》[3]及《腹腔镜胃癌根治术淋巴结清扫技巧》[4]。

1.2.2 对照组 患者取位、麻醉同观察组。麻醉起效后于腹部剑突处做切口，逐步切开进入腹腔，其他分离、游离、吻合等操作同观察组。

1.3 观察指标

(1)手术情况。观察并记录2组患者手术时间、术中出血量、切口长度、术后排气时间、住院时间。(2)肿瘤标志物。于手术前及手术后4周收集患者空腹清晨静脉血，采用电化学发光法检测肿瘤标志物癌胚抗原(CEA)、糖类抗原19-9(CA199)水平。(3)炎性因子。于术前、术后24 h收集患者空腹清晨静脉血，采用酶联免疫吸附法测量2组炎性因子，白介素-6(IL-6)、白介素-8(IL-8)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平。(4)淋巴结清扫数目。(5)并发症，包括切口感染、肺部感染、吻合口漏、术后出血等。

1.4 统计数据处理

2 结果

2.1 2组手术情况比较

2组手术时间、术中出血量、手术切口长度、术后排气时间、住院时间比较，差异有统计学意义(P<0.05)，如表1。

2.2 2组治疗前后肿瘤标志物比较

2组术后4周CEA、CA199均低于术前，差异有统计学意义(P<0.05)；术后2组水平相当(P>0.05)，如表2。

2.3 2组治疗前后炎症因子比较

2组IL-6、IL-8、TNF-α术后24 h均高于术前，比较差异有统计学意义(P<0.05)；但观察组上升水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，如表3。

2.4 2组淋巴结清扫数目及并发症比较

对照组与观察组淋巴结清扫数目分别为(35.4±6.3)、(37.1±6.7),差异无统计学意义(t=3.015，P=0.524)。对照组并发症发生率为16.67%(5/30)，观察组并发症发生率为6.67%(2/30)，差异有统计学意义(χ2=7.154，P=0.000)，如表4。

3 讨论

目前，胃癌的治疗方法仍是以手术为主。传统的开腹术虽然能够提供清晰的术野，操作方便，但因创伤大，术后恢复慢，且对患者手术耐受度是个严峻的考验，临床具有一定的限制性。在腹腔镜的快速发展下，腹腔镜胃癌根治术不断成熟，手术中无需大切口，可显著减轻创伤，且利于术后恢复，已广为患者接受。Liang等[5]通过分析6个对比研究，结果显示腹腔镜手术治疗胃癌切口长度、术中出血量、住院时间及并发症等均少于或低于开腹手术。另有研究对164例早期胃癌患者进行随机对照研究，结果显示开腹组及腹腔镜组5年生存率(97.6%VS 96.3%)无差异，但并发症开腹组明显高于腹腔镜组(42.7%VS29.3%)[6]。

表1 2组手术情况比较

表2 2组治疗前后及术后4周CEA、CA199比较

表3 2组术前及术后24 h IL-6、IL-8、TNF-α比较

表4 2组并发症比较/例

本研究结果中，观察组手术时间长于对照组(P<0.05)，可能是因为腹腔镜手术解剖层较多，淋巴结清扫面较广，而且淋巴结转移途径与周围组织解剖结构较为复杂。同时，术者的操作技术也是决定手术时间不可忽视的原因。丰富经验的医师可在较短时间完成整个手术，但,初学者往往需要一个漫长的学习及积累过程，随着其技术的熟练，手术时间也可随之缩短[7]。本研究中，观察组出血量少于对照组(P<0.05)，这是由于腹腔镜可放大血管及相关组织，便于操作，减少误伤，且超声刀能够起到良好的止血效果，分离时可沿解剖缝隙展开[8]。本研究结果还发现观察组手术切口、术后排气时间、住院时间均优于对照组(P<0.05)，这也得益于腹腔镜损伤小，利用术后康复。

血清肿瘤标志物是检验和监测手术效果及是否复发的重要指标，而CEA、CA199对胃癌特异性及敏感性较高，常作为检测对象[9]。CEA是一种体内的糖蛋白，其水平与肿瘤浸润深度和分化程度有关[10]。有报道指出，在胃癌中、晚期CEA明显升高[11]。CA199是一种低聚糖，研究指出，在多种肿瘤中，CA199均表现为升高。本研究中，观察组及对照组CEA、CA199术后均明显降低(P<0.05)，术后无明显差异(P>0.05)，说明腹腔镜手术能达到开腹术同等降低肿瘤标志物的效果。

IL-6、IL-8是免疫应激反应的重要炎性因子，其浓度与肿瘤浸润深度、淋巴结转移、分期、血行转移、不良预后等有重要关系[12]。TNF-α可由创伤、麻醉、炎性反应等促使合成并释放，而它又能在单核巨噬细胞中起作用，促进IL-6、IL-8等炎症因子的产生，增加损伤程度。同时，TNF-α还可促进肿瘤细胞增殖、转移，并在肿瘤分期恶化过程中不断升高[13]。本研究结果中，2组IL-6、IL-8、TNF-α术后24 h均高于术前，但观察组低于对照组(P<0.05)，与以往研究结果一致[14]。我们认为这与腹腔镜手术刺激小、手术出血量少、切口短、对肠道屏障功能影响小等有关。

本研究中对照组切口感染、肺部感染、吻合口漏、术后出血等并发症发生率高于观察组(P<0.05)。原因在于腹腔镜手术切口小，患者可更早的下床活动，更有利于切口愈合，特别对老年患者，腹腔镜耐受度更高[15]。值得注意的是种植转移是腹腔镜手术值得重视的问题，为避免此并发症的发生，可从以下几点预防[16]：①减少器械与肿瘤的碰触；②尽量在腹腔内进行胃切除，避免胃组织过度牵扯；③切除的标本要用标本袋保存好；④解除气腹时要缓慢将气体排出，待完全排净后再拔套管。本研究中，我们做好了充分的准备及预防对策，未发生种植转移情况。

综上所述，腹腔镜辅助胃癌根治术治疗胃癌能够达到与开腹术同等的效果，但可减少对机体的损伤，促进术后康复，且不增加并发症，是治疗胃癌值得选择的微创术。但本研究样本量较小，缺乏远期疗效的随访研究，日后可做大样本、远期疗效的研究，进一步明确腹腔镜胃癌根治术近、远期疗效。