右美托咪定对肺癌根治术老年患者的肺脏保护作用及对炎症和应激反应的影响

薛 源 张立群 梁 超

肺癌是临床上最常见的恶性肿瘤之一，其中80%属于非小细胞肺癌，常采取手术方式治疗[1-2]，但患者术后可出现不同程度的疼痛，严重情况下可引发肺部感染、肺不张等并发症[3]。因此为确保手术麻醉质量对患者肺功能有保护作用，降低炎症反应和应激反应，则要求术前制定麻醉方案时合理选择麻醉方式和麻醉药物。研究表明[4]，将右美托咪定用于老年患者肺癌根治术麻醉中，对其肺功能有保护作用，可缓解其炎症、应激反应。右美托咪定为高选择性α2-肾上腺素受体激动剂，其主要通过机体中枢及外周双重机制对心血管系统进行作用，可发挥理想抗焦虑、镇痛、镇静的效果[5]。右美托咪定可减轻因手术创伤引发的应激反应，不会对机体血流动力学指标造成较大影响，可提高血流动力学的稳定性，为临床全麻或局麻的常用辅助药物[6]。研究表明[7]，在麻醉诱导前给予患者右美托咪定，对稳定患者的血流动力学指标有明显的促进作用。此外，后续进一步的研究表明，当右美托咪定剂量小于0.20 μg/kg时，其血压促进作用不足以抑制气管插管引起的应激反应，而超过1.0 μg/kg则会导致患者血压短暂升高[8]。本研究旨在探讨右美托咪定对肺癌根治术老年患者的肺脏保护作用及对炎症和应激反应的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析医院2016年4月至2018年12月期间收治的肺癌根治术老年患者60例的临床资料，按其麻醉方式差异分为对照组与观察组，每组30例。入选标准：①患者均接受影像学检查，满足《 中华医学会肺癌临床诊疗指南(2018版)》[2]中肺癌疾病判定标准；②均满足肺癌根治术手术指征；③患者与其家属均签字同意此次治疗方式。排除标准：①术前肺功能、脑功能异常者；②入院时间<72 h者；③肝肾、心功能异常者；④对本研究药物禁忌者；⑤精神障碍者；⑥合并哮喘病史、肺部感染、呼吸道疾病者；⑦中途脱落研究者。对照组患者年龄40～68岁，平均年龄(56.3±1.1)岁，女性12例、男性18例，病程时间1.2～6个月，平均为(3.2±0.4)个月；观察组患者年龄40～69岁，平均年龄(56.8±1.2)岁，女性13例、男性17例，病程时间1.3～6个月，平均为(3.5±0.3)个月。2组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法

常规检测患者体征指标，包含脑电意识、指动脉血氧饱和度、血压、心电图等，建立肘静脉通路，输注平衡盐液，输注速度为每小时8～10 ml，常规导尿。所有患者均接受静脉全麻诱导，静脉注射0.05 mg/kg咪达唑仑、0.4 μg/kg舒芬太尼、2 mg/kg丙泊酚、0.6 mg/kg罗库溴铵。观察组在诱导基础上，再输注1 μg/kg右美托咪定，持续10 min后，再以每小时0.5 μg/kg的速度输注到术前30 min则可；对照组则在诱导基础上以同等速度、同等量输注生理盐水。输注中，液体注入速度可按照患者体征指标、尿量、出血量等进行调整。完成诱导后，做气管插管机械通气，每分钟氧流量2 l、潮气频率12～15次、潮气量为8 ml/kg，每小时持续泵入0.3 μg/kg瑞芬太尼、4 mg/kg丙泊酚、0.5 mg/kg苯磺酸阿曲库铵。麻醉苏醒方式：术前30 min时，静脉注射10 mg阿扎司琼、1.5 μg/kg芬太尼注射液。

1.3 观察指标

炎症反应：术前(t0)、麻醉后(t1)、术毕时(t2)抽取其静脉血液5 ml，以3 000 r/min离心处理后，分离血清，放置在-20 ℃环境下保存，用酶联免疫分析仪测定其炎症反应指标，包含肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白介素-10(IL-10)、白介素-1β(IL-1β)。

肺脏组织：术前(t0)、麻醉后(t1)、术毕时(t3)时取小块健康肺组织，用酶联免疫分析法测定其黄嘌呤氧化酶(XOD)、髓过氧化物酶(MPO)、匀浆上清液丙二醛(MDA)。

应激反应：术前(t0)、麻醉后(t1)、术毕时(t3)抽取其静脉血液5 ml，离心处理后(3 000 r/min)，分离血清，放置在-20 ℃环境下保存，用酶联免疫分析仪测定应激指标，包含肾上腺素、血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)、醛固酮(ALD)和皮质醇(CORT)。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 炎症反应

t0时，2组炎症反应指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)；t1时、t2时，观察组TNF-α、IL-10、IL-1β水平均低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组炎症反应比较

2.2 XOD、MPO、MDA指标

t0时，2组XOD、MPO、MDA指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)；t1、t2时，观察组XOD、MPO、MDA水平均低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组XOD、MPO、MDA指标比较

2.3 应激反应

t0时，2组应激反应指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)；t1、t2时，观察组肾上腺素、AngⅡ、ALD、CORT水平均低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组应激反应指标比较

3 讨论

肺癌手术的原则是将肿瘤病症最大限度地清除，并完成肺门纵隔淋巴结清扫[9]。采取新近开发的胸腔镜下肺癌根治术相比传统开胸手术能有效减少手术创伤，术中出血量相对较少，但肋间穿刺入路等胸腔操作同样会给患者带来严重的应激反应，严重的应激反应会导致神经内分泌途径降低细胞因子分泌和降低细胞的免疫功能，对机体的平衡状态带来影响，不利于术后恢复[10]。术后急性疼痛机制可对机体代偿能力进行限制，对预后造成影响，因此，改善手术疼痛程度对改善预后、减少肺部并发症有重要意义[11]。研究表明，剧烈的疼痛会导致下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴功能亢进，更多地释放出糖皮质激素与炎性细胞因子，对中枢神经系统与大脑海马区产生作用，导致患者出现精神紊乱与认知障碍[12]。目前，肺癌根治术存在较大创伤性，且大部分患者均为老年人，多合并基础疾病，各器官功能大多有衰竭现象，加之机体应激反应、术中麻醉用药等影响，影响疾病预后。有研究表明[13]，肺癌根治术患者术后最易出现功能不全的位置则为肺脏部位，因此，合理选择麻醉药物，对缓解机体应激反应、炎症反应，保护肺脏部位具有重要意义。研究表明[14]，右美托咪定可降低老年肺癌根治术患者的应激反应、炎症反应，保护患者肺脏部位。另外，右美托咪定安全性较高，可在不增加不良反应的情况下增强局麻药镇痛效果，其高选择性可促使在高剂量下发挥镇静、镇痛效应，基本不会引发心血管等不良反应[15]。右美托咪定与阿片类镇痛药物相比，其优点主要在于右美托咪定对机体呼吸影响较小，基本不会产生呼吸抑制等现象。研究表明，右美托咪定会在给药后迅速出现对外周血管平滑肌的刺激作用，引起血压升高[16]。当一定剂量的右美托咪定输注后，可缓和舒芬太尼等药物引起的低血压，从而利于手术的实施[17]。机制研究方面，右美托咪定药物可降低毒素诱导休克大鼠机体中炎症反应，对炎性细胞和介质释放产生抑制作用，降低IL-6、TNF-α指标水平，此机制与抑制机体氧化应激反应和炎性因子释放有关[18]。基于上述理论依据，本研究探讨了患者TNF-α、IL-10、IL-1β等炎性指标的变化，观察组t1、t2时TNF-α、IL-10、IL-1β水平均低于对照组，提示右美托咪定在发挥镇静作用的同时，具有较好的抗炎，肺功能保护作用。

研究表明，氧化应激反应为术中器官损伤的主要因素之一。本研究结果显示，右美托咪定可减缓麻醉及手术过程肺组织内XOD、MPO、MDA水平的增高，发挥抗氧化应激的作用。MDA会交联聚和生命大分子，如核酸、蛋白质等，具有细胞毒性作用。MPO属于血红素蛋白酶，可吞噬和杀灭细胞中微生物，MPO进入到细胞外后，破坏肿瘤细胞等靶物质，对炎性介质也有明显抑制作用[19]。XOD对醛、黄嘌呤、次黄嘌呤有氧化作用，在催化底物的过程中，能够产生大量的氧自由基，导致组织的氧化损伤[20]。因此，XOD、MPO、MDA水平的升高可能是在全麻过程中引发肺损伤的原因之一，而在老年肺癌根治术中使用右美托咪定药物进行麻醉，会减缓XOD、MPO、MDA的浓度升高，发挥肺脏保护的作用。

本研究观察组肾上腺素、AngⅡ、ALD、CORT水平均低于对照组，且与术前比较指标更为稳定，提示右美托咪定药物可降低机体应激反应，适当应激反应可提升抵抗力，并对机体有保护作用。此外，右美托咪定药物还具备脑保护功效，但各报道目前对此药物发挥脑保护机制的作用的观点存在差异。有研究表明[21]，右美托咪定药物对星形胶质细胞代谢谷氨酸盐有促进作用，进而降低神经毒性，发挥脑保护作用。本研究因样本量较少等因素局限，未深入探讨右美托咪定药物对老年肺癌根治术患者脑保护机制。

综上所述，右美托咪定用于老年肺癌根治术中，对患者肺功能有保护作用，可降低应激反应、炎症反应，对术后恢复有利。