儿科应用奥美拉唑肠溶片的风险及对策

周义录，卿怡，杨宗圯，薛雨晨，万杰，陈洁

(1.自贡市第一人民医院，四川自贡 643000；2.四川卫生康复职业学院，四川自贡 643000)

消化性溃疡、胃食管反流、幽门螺杆菌感染等为儿童常见病，质子泵抑制剂(PPIs)是目前最有效的胃酸分泌抑制剂和抗溃疡药物[1]，奥美拉唑肠溶片常作为首选药物。但说明书中只注明了成人的用药适应证和用法用量，无儿童用药适应证、用法用量及不良反应，医师往往凭经验用药，用药合理性值得关注和研究。

1 资料和方法

1.1 资料来源

通过自贡市第一人民医院计算机病历管理系统导出该院2016-2017年度所有儿科使用奥美拉唑肠溶片及其他PPIs药物的患儿病历，药师利用病案浏览器逐个查看患儿的年龄、体质量、临床诊断、辅助检查、选用药物、用法用量、用药疗程及联合用药等，并填写点评表进行用药分析。

1.2 方法

因国内没有儿童使用PPIs的标准，故参照奥美拉唑肠溶片说明书、2016年《四川省医疗机构质子泵抑制剂(PPIs)处方点评指南(试行)》成人使用标准(下简称“PPIs成人使用指南”)、《新编药物学》《儿科药物手册》及相关文献[2-3](下简称“文献”)，对每份病历的用药指征、用法用量、用药疗程、联合用药等项目的合理性进行点评。

2 结果

2.1 儿科使用PPIs的情况

我院儿科2016-2017年度使用PPIs的病例共 144例，占儿科全部病例0.5%，患儿年龄3～12岁，体质量>10 kg。PPIs各药物的使用情况及不合理用药情况见表1。

表1 儿科使用PPIs的情况

2.2 奥美拉唑肠溶片用药不合理分类

87例奥美拉唑肠溶片不合理用药中，无适应证用药62例(71.26%)，用药剂量不合理25例(28.74%)。62例无适应证用药：急性胃炎16例(25.81%)、慢性浅表性胃炎38例(61.29%)、其他8例(12.90%)。

3 讨论

3.1 不合理用药判定

慢性浅表性胃炎、急性胃炎及其他用药等无指征用药的判断依据药品说明书适应证及相关文献：PPIs可用于消化性溃疡出血、吻合口溃疡出血；应激状态或者因非甾体类抗炎药引起的急性胃黏膜损伤；预防重症疾病(如脑出血、严重创伤等)应激状态及胃手术后引起的上消化道出血等[4]。因此慢性浅表性胃炎、急性胃炎使用PPIs奥美拉唑肠溶片为无指征用药[5]。

本研究中有患儿自诉腹痛，医师未做相关检查；诊断为支气管肺炎，在病例中未做说明；诊断为血小板减少性紫癜，使用泼尼松片3 d，预防用药等8个病例选用奥美拉唑肠溶片均为其他情况无指征用药。

3.2 用法用量不当分析

本研究中患儿年龄均>3岁，体质量>10 kg，用药疗程3～7 d。用药疾病有消化性溃疡15例，用法用量均为10 mg，每日1次。幽门螺杆菌感染9例，用法用量为 10 mg，每日1次；或8 mg，每日2次；或5 mg，每日3次。

根据相关文献按体质量计算方法给药，幽门螺杆菌感染的儿童用法用量为0.8 mg/(kg·d)，每日1次，口服[2]；消化性溃疡的儿童用法用量0.7 mg/(kg·d)，每日1次，口服[3]。由此推算本研究中25例患儿每日用药量均不足，判断为用法用量不合理，不合理率为28.74%。

3.3 不合理用药的风险及危害

本研究中144例使用PPIs患儿奥美拉唑肠溶片使用率88.89%，其不合理率67.97%。大量的不合理用药必会导致儿科使用奥美拉唑肠溶片用药的高风险性。导致风险的原因有：(1)盲目用药。国内无儿童使用PPIs指南，奥美拉唑肠溶片药品说明书也未规定儿童用药的适应证和用法用量，临床医师只能凭临床经验和参考文献用药，存在盲目用药风险。(2)用药不准确。本研究中无适应证用药发生率71.26%，用法用量不合理发生率28.74%，说明临床医师对奥美拉唑肠溶片的适应证及用法用量不清楚。(3)药师参与不够。因本院临床药师有限，不能实时跟踪治疗病例，无适应证用药、用法用量不当很难及时发现并干预。

3.4 预防用药风险的对策

3.4.1 明确适应证，合理选用药物 用药应明确诊断，符合药品说明书规定的8项适应证用药为合理用药，下列情况应避免选用奥美拉唑肠溶片等PPIs：(1)C13呼气实验检查，无明确幽门螺杆菌感染。(2)胃肠镜检查，若只是单纯的胃炎或肠炎(无幽门螺杆菌感染)，无需选用奥美拉唑肠溶片。可采用饮食疗法和对症治疗，如以上腹饱胀、恶心或呕吐等为主要症状者可选用促动力药；伴胆汁反流者则可应用促动力药和(或)有结合胆酸作用的胃黏膜保护剂；具有明显的进食相关的腹胀、纳差等消化不良症状者，可考虑应用消化酶制剂[6]。(3)参考2016年PPIs成人应用指南及相关文献不属于预防使用范围的。

3.4.2 明确给药方案，确保安全有效 可依据指南及相关文献推荐的儿童用法用量作为参考：(1)十二指肠溃疡、胃肠道幽门螺杆菌感染，三联疗法为奥美拉唑 1 mg/(kg·d)，阿莫西林50 mg/(kg·d)，克拉霉素20 mg/(kg·d)，每日分2次等剂量用药，持续14 d(超说明书用法)[7]。(2)糜烂性食管炎，维持治疗年龄≥1岁，体质量5～10 kg，5 mg口服，每日1次；体质量10～20 kg，10 mg口服，每日1次；体质量≥20 kg，20 mg口服，每日1次[8]。(3)糜烂性食管炎、胃食管反流病，1个月≤年龄<1岁，3 kg≤体质量<5 kg，5 mg口服，每日1次，持续6周；5 kg≤体质量<10 kg，5 mg口服，每日1次，持续 6周；体质量≥10 kg，10 mg口服，每日1次，持续 6周[8]；1～16岁，5 kg≤体质量<10 kg，5 mg口服，每日 1次，持续4～8周；10 kg≤体质量<20 kg，10 mg口服，每日1次，持续4～8周；体质量≥20 kg，20 mg口服，每日 1次，持续4～8周；治疗8周无效果的患者可能需要再治疗4周。如果症状复发，可考虑增加额外的4～8周疗程；本药使用8周以后的有效性尚不明确[8-11]。(4)有症状的胃食管反流病，1～16岁患儿，体质量5～10 kg，5 mg口服，每日1次，持续4周；体质量10～20 kg，10 mg口服，每日1次，持续4周；体质量≥20 kg 20 mg，口服，每日 1次，持续4周(FDA推荐用法)[8]。幼儿使用的低剂量奥美拉唑肠溶片可依据说明书的用法将肠溶片分散于水或微酸液体中(如果汁)进行分剂量服用。

3.4.3 药师参与指导，提升用药合理性 (1)药师与儿科医师参照上述2项用药对策，指导临床治疗用药。(2)指定1名临床药师每天上午到临床参与查房，全程跟踪典型病例的治疗过程，关注药物治疗方案的制定，关注药物治疗过程中的病情变化及不良反应，与主管医师保持积极沟通，每月书写5份以上药物治疗药历。(3)药师每月对儿科使用的奥美拉唑肠溶片等PPIs的全部病历进行专项点评，不合理病历及时回馈给医师，并传给医院质控办审核后给予警告或者处罚。(4)每月至少1次，药师与医师联合开展合理使用PPIs专题讲座，针对实际问题开展专题讨论；外派医师药师进修学习，借鉴其他医院的用药经验。

3.5 对策

2018年以来药剂科安排了专职药师每天到儿科病房开展临床药学工作，督促上述3项合理用药对策的实施；与儿科医师积极沟通交流学习，推荐了《新编药物学》《儿科药物手册》等参考书籍及有关文献；每季度编写了“医院药讯”儿科用药专栏；联合儿科开展了5次以上针对奥美拉唑肠溶片等PPIs临床应用的专题讲座。同时儿科也积极响应经常与药师沟通药物治疗方案，外派医师进修学习3人次、专家来院专题讲座2次。通过努力，提高了用药合理率，降低了儿科应用PPIs的风险，值得推广。

本研究资料有限，其观点仅供参考，更盼国内的专家们组织编写儿科应用PPIs的指南或专家共识，指导临床医师用药，确保儿科用药安全。