骨填充网袋椎体成形术与经皮椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的比较

罗川桂，秦登明， 吴巍

(成都市郫都区骨科医院骨科，四川成都 611730)

经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty，PKP)是治疗骨质疏松性椎体压缩骨折(osteoporotic vertebral compression fractures，OVCFs)的首选方式[1-2]，其最常见并发症是骨水泥渗漏[3]，可高达40%[4]。骨填充网袋椎体成形术(vesselplasty)是在PKP的基础上研发，可有效降低骨水泥渗漏[5-8]。笔者采用回顾性病例对照研究探讨骨填充网袋椎体成形术与PKP治疗OVCFs的疗效差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①年龄>60岁；②骨质疏松性骨折：骨密度T值≤-2.5 SD；③伤椎前缘高度丢失<50%，伤椎后凸Cobb角<30°；④CT检查显示椎体压缩骨折，椎管无占位；⑤MRI检查显示骨折椎体T1加权像低信号，T2加权及抑脂像中高信号，即新鲜骨折[9]。排除标准：①伴严重的内科疾病；②椎体病理性骨折；③凝血功能障碍者；④伴有其它严重的脊柱疾病；⑤对骨水泥过敏者。

回顾2015年1月～2017年12月本院治疗的138例单椎体OVCFs患者，根据手术方式不同，分为vesselplasty组(30例)和PKP组(108例)。两组基本情况见表1，基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

表1 两组患者基线资料比较

1.2 手术方法

Vesselplasty组：全麻下，取俯卧位，胸部和髂前垫高，悬空腹部。C型臂X线机透视定位，常规消毒铺巾。采用左侧10:00点、右侧2:00点钟方向穿刺进针。抽出内芯，置入导丝，置入工作套管，使其前缘位于病椎前2/3处。移出导丝，精细钻扩大导丝针道，并取精细钻上骨组织送病理活检。放置骨扩张矫形器，使其位于病椎中线前1/3处，撑开骨扩张矫形器，椎体复位满意后取出骨扩张矫形器，置入大小适合的骨填充网袋[山东冠龙公司，国食药监械(准)字2014第3461268号]于病椎前1/4，在透视监视下，多次、缓慢、低压灌注骨水泥(聚甲基丙烯酸甲酯，PMMA，德国贺利氏医疗有限公司，国械注进20143655901)。当网袋在椎体内完全膨胀或发生骨水泥渗漏时，停止灌注。

PKP组：麻醉、体位、穿刺方法、骨水泥灌注方法同vesselplasty组。穿刺后更换工作套管，依次循序置入导针、扩张管和工作套管，建立工作通道。置入球囊[山东冠龙公司，国食药监械(准)字2015第3040284号]至病椎中线前1/3处。注入碘海醇，使球囊撑开扩张，椎体复位满意后取出球囊，灌注骨水泥。骨水泥弥散均匀或有渗漏水时停止灌注。

1.3 观察指标

记录两组手术时间、骨水泥注射量、骨水泥渗漏率、骨水泥弥散面积率[通过64排CT扫描获得层厚0.75 mm图像，采用手工逐层勾画骨水泥弥散面积边界，然后再画出相应平面椎体边缘，骨水泥弥散面积率=(骨水泥弥散面积/椎体面积)×100%，取其最大值)]。采用VAS评分、伤椎前缘高度、伤椎后凸Cobb角评价疗效。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 手术情况

138例均顺利完成手术，vesselplasty组的手术时间、骨水泥弥散面积率小于PKP组(P<0.05)；两组骨水泥注射量无统计学差异(P>0.05)。vesselplasty组骨水泥渗漏2例(6.67%)，渗漏至椎前1例，椎旁1例；PKP组骨水泥渗漏18例(16.67%)，渗漏至椎旁8例，椎前6例，椎间隙3例，椎管渗漏1例(渗漏骨水泥沿后纵韧带分布)，均无神经脊髓相关症状。术后随访12～36个月，平均21.4个月。随访过程中vesselplasty组1例术椎再骨折，1例非手术椎骨折，PKP组9例非手术椎骨折，两组差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者术中、术后情况比较

2.2 临床疗效

两组患者术后1 d的VAS评分较术前降低(P<0.05)，末次随访时较术后1 d进一步降低(P<0.05)。两组各时间点的VAS评分比较，无明显统计学差异(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者VAS评分比较

2.3 影像学指标

两组患者术后1 d的伤椎前缘高度较术前显著增高(P<0.05)，伤椎后凸Cobb角较术前减小(P<0.05)，末次随访时两项指标较术后1 d无明显变化(P>0.05)。两组各时间点的伤椎前缘高度及伤椎后凸Cobb角比较，无明显统计学差异(P>0.05)。见表4。

表4 两组患者伤椎前缘高度和伤椎后凸Cobb角比较

3 讨论

PKP治疗OVCFs最常见的并发症是骨水泥渗漏[3]。其渗漏路径有三种[10]：沿椎体基底静脉渗漏至椎体后缘及硬膜前方；沿骨皮质破损处可能渗漏至椎旁任何部位；沿节段静脉渗漏，骨水泥多局限于节段静脉内，但也可能进入腔静脉，导致肺栓塞。渗漏因素主要有骨折线、骨折类型、骨密度、骨水泥粘度、骨折严重程度等[4]。骨填充网袋是一种生物相容性材料PET织成的网袋，具有较好的可压缩性及延展性，可减少骨水泥渗漏[5-8]。本研究vesselplasty组骨水泥渗漏2例(6.67%)，PKP组骨水泥渗漏18例(16.67%)，虽两组比较无统计学差异，但数据表明，骨填充网袋减少了骨水泥渗漏。骨填充网袋主要通过“狼牙效应”和“洋葱效应”来减少骨水泥渗漏[11]。术中向骨填充网袋内灌注骨水泥，大部分骨水泥被包裹于网袋内，少量渗出骨水泥弥散于网袋周围，与骨小梁紧密相结合，形成“狼牙效应”；骨水泥填满网袋后，不再膨胀，会从网眼中缓慢渗出，其中心压力最高，外周压力逐渐降低，骨水泥产生层层包裹效果即“洋葱效应”。但骨填充网袋在减少骨水泥渗漏的同时，也降低了骨水泥的弥散，本研究vesselplasty组骨水泥弥散率(55.68%)明显低于PKP 组(65.95%)。

两组患者术后1 d的VAS评分较术前明显改善，末次随访时较术后1 d进一步降低，且两组比较无明显差异，说明骨填充网袋椎体成形术可以部分恢复伤椎高度，矫正后凸畸形，且与PKP效果相似。骨扩张矫形器在伤椎扩张、抬高椎体终板，同时利用网袋的填充包裹和骨水泥流体静压作用，可部分恢复椎体高度[12]；此外，利用网袋外均匀弥散的骨水泥可整体进行椎体撑开，可较好地恢复伤椎高度及矫正后凸畸形[13]。侯伟等[14]将120例OVCF患者随机分成骨扩张矫形器组和PKP组，结果术后两组在伤椎高度恢复与后凸角改善方面效果相似。网袋中心压力最大，逐步释放压力，外周压力逐渐减小，使邻椎发生继发性骨折的概率减小。vesselplasty组术后再骨折率为6.67%，PKP 组为8.33%，两组术后再发骨折无明显差异。

vesselplasty术中应注意：①骨扩张矫形器扩张矫形过程中，不要过度撑开，以免发生终板骨折；②术中根据椎体大小选择合适型号的骨填充网袋，若网袋偏小，则椎体复位不良，骨水泥弥散欠佳，因为骨水泥仅在骨填充网袋周围弥散，无法弥漫到椎体边缘；③分次缓慢灌注骨水泥，当骨水泥填满整个网袋时，应减慢速度，预防网袋破损，减少渗漏并锚定椎体；④骨填充网袋常采用单侧穿刺，如单侧骨水泥灌注不满意，可对侧补充穿刺灌注骨水泥[15]；⑤掌握灌注骨水泥的窗口期，早期可灌注高粘度骨水泥，封堵骨折线，后期可灌注拉丝期骨水泥，既可减少渗漏，又可达到骨水泥弥散均匀。