超声引导下桡动脉穿刺置管在ICU重症患者中的应用

佟 璐，刘 爱，颜 红，冯 莹，赵紫彤，李瑞祺

（1.北京中医药大学第三附属医院重症医学科，北京，100029；2.北京中医药大学第三附属医院急诊科，北京，100029；3.北京中医药大学第三附属医院护理部，北京，100029）

有创动脉血压监测是指将穿刺管直接插入到动脉中，通过测压管连接压力传感器，在显示屏上显示动脉压力和数值的监测方法，主要适用于严重低血压、循环功能不全、严重心肌梗死和心力衰竭、呼吸衰竭、反复抽取动脉血气等各种重症患者。有创动脉压可监测整个心动周期的变化，连续监测收缩压、舒张压及平均动脉压，将其数值及波形反应在监护仪上，具有实时、动态、连续、直观的特点［1］，作为临床监护ICU危重症患者循环功能的主要方法，随着重症医学的迅速发展，动脉穿刺置管广泛应用于重症患者［2］，其也可快速采血进行血气分析，降低反复穿刺操作率，减轻患者痛苦，提高抢救效果［3］，同时，还可以减轻护士工作量，也为临床诊治提供可靠依据。

ICU危重症患者通常病情危急，且疾病变化快，血流动力学不稳定。置管时如果仅凭借经验在一定程度上会制约置管的及时性与成功率［4］，极易导致患者周围组织血管受到损伤［5］。随着超声技术的发展及重症超声逐渐普及，使用超声进行血管的穿刺定位亦作为一项重要的技术应用于临床［6］，利用B超进行动脉置管时的定位引导，在可视化的图影下进行定位穿刺、置管，具有高效、安全、成功率高等优势。本研究采用床旁B超引导和触摸盲穿法进行动脉穿刺置管，对两种方法一次穿刺成功率、平均穿刺次数及平均穿刺时间进行了比较，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年1月—7月北京中医药大学第三附属医院ICU收治的40例重症患者为研究对象，均无外周血管疾病、凝血功能障碍、前臂畸形，排除Allen试验结果异常者。40例患者随机分成研究组和对照组，各20例。2组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 使用仪器和材料：床旁B超M7 Super（迈瑞医疗），穿刺针为Introcan-W（18G，1.3×45 mm）。

1.2.2 操作方法：两组穿刺部位均为桡动脉。选择在ICU工作1年以上且有盲穿经验的护士进行置管操作。先进行Allen实验，评估患者手掌尺侧血供状况，确定穿刺部位，观察穿刺处皮肤无破损、动脉血管弹性良好、非反复穿刺过的动脉。操作者先核对所需物品，检查均处在完好备用状态，连接有创动脉测压系统，以便对患者血压进行观察［7］。患者取平卧位，前臂伸直，掌心向上固定，暴露穿刺部位，使用2%葡萄糖酸氯乙定醇溶液（葡清）消毒2遍穿刺部位，面积≥5 cm，待干，戴无菌手套。

对照组采用触摸盲穿法进行动脉穿刺置管，左手食指和中指平放并固定在动脉搏动最明显处，确定穿刺部位，触压感觉判断动脉走向和深浅，右手持动脉留置针30°～45°角进针，以搏动最强处为穿刺点进针，刺入动脉，见回血放低5°～15°继续边送内套管边往外撤钢针进针，直至将透明导管全部送入，透明敷贴固定，连接至压力传感器并测量动脉血压。

研究组在床旁B超声引导下穿刺置管，穿刺动脉由医生放置无菌探头，通过对无菌探头的调整保证图像能够位于显示器中央，对探头进行轻轻按压，会较为清晰的看到动脉的位置、宽度与走向情况，然后将最佳置管点确定下来。动脉留置针由置管者手持，进针时需要严格按照血管的具体走向，一边进针一边观察超声屏幕上的针尖方向与深度［8］，回血后边退针芯边送软管，然后透明敷贴固定。成功置管后需要借助超声检查，来确认导管是否在血管中，对动脉血压波形异常情况进行密切观察［9］。

1.3 观察指标

记录两组动脉一次性穿刺成功例数、反复穿刺次数以及反复穿刺时间。

1.4 统计学方法

2 结果

对照组20例患者共穿刺成功14例，一次性穿刺成功10例，2例经≥2次穿刺成功，另外有2例改为床旁B超引导下穿刺成功，6例由于反复穿刺未成功后放弃置管。研究组穿刺成功19例，一次性穿刺成功17例，2例经≥2次穿刺成功，1例反复穿刺未成功后放弃置管。研究组一次穿刺置管成功率85.00%（17/20），高于对照组的50.00%（10/20），差异有统计学意义（P＜0.05）。研究组平均穿刺次数和一次穿刺平均所需时间（min）均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表1。

表1 两组患者穿刺置管次数及所需时间结果的比较（±s）

表1 两组患者穿刺置管次数及所需时间结果的比较（±s）

组别对照组（n=12）研究组（n=19）t P穿刺置管次数/次2.25±1.33 1.35±0.88 2.524＜0.01一次穿刺平均所需时间/min 16.26±1.57 7.00±0.70 24.136＜0.01

此外，根据血压监测值将患者分为低血压组（收缩压＜90 mm Hg）和正常血压组。在低血压患者中，与对照组相比，研究组的穿刺成功率较高。见表2。

表2 不同血压水平患者穿刺成功率［n（%）］

3 讨论

传统触摸法行动脉穿刺置管时，操作者凭感觉进行桡动脉定位及走向判断，虽然能触及动脉搏动，但是手指感觉的搏动面积大，相应的穿刺范围增大，不易找到精确的穿刺点［10］，依靠解剖定位，成功率主要取决于操作者穿刺技术的熟练度和经验、管腔粗细、穿刺针的质量及患者自身条件［11］。因此，触摸盲穿法动脉置管成功率相对比较低，尤其是抢救肥胖、严重低血压或休克的患者，触摸桡动脉都比较困难，需要有经验的医师护士细心操作，有时也不能及时进行动态血压监测［12］及抽取动脉血，不能及时为诊疗、救治提供可靠依据。而且，在同一部位反复多次穿刺，可直接导致血肿、误穿动脉、周围组织及神经损伤、感染等穿刺有关并发症的发生［13-14］，加剧患者的痛苦，增加了患者的费用，延长住院时间。重症患者推荐常规应用超声引导的动脉穿刺置管技术，其优越性和实用性值得在重症患者中推广［15］。B超引导下的动脉穿刺置管可以提前观察血管位置、深浅、走向、管腔粗细及周围组织、血流情况，选择最佳动脉血管进行穿刺，并在穿刺过程中医生和护士可直观血管图像及穿刺针在血管内的走向，实时调整针尖与血管的关系，准确进入管腔并完成穿刺过程，提高一次穿刺置管的成功率，减少反复穿刺次数及穿刺置管所需的时间［12］，并避免反复穿刺造成的出血等并发症。

本研究通过对ICU重症患者行床旁B超引导下的动脉穿刺置管，动态观察动静脉的毗邻关系、形态、走行［16-17］。结果显示，与对照组相比，研究组一次穿刺成功率较高，平均穿刺时间缩短。采用B超引导下动脉置管定位准确，能够清楚地看到图像进行穿刺，穿刺成功率高，提高了护士的工作效率，同时减轻了反复穿刺造成患者的痛苦，相比于传统触摸法更加可靠，值得临床推广。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。

开放评审

专栏主编点评：文章总体思路清晰，论述全面，结构基本合理科学，语言流畅，观点表达准确，论证方法较合理，参考的文献资料符合主题要求，从主题到内容符合专业要求。临床应用有一定意义。