我国医养结合养老模式研究

张霄艳 杨诗雨 王雨璇

[摘    要] 随着我国人口老龄化速度不断加快，医养结合的创新型养老模式在解决老年人生活照料和医疗需求上起到了积极的推动作用，逐步形成了以青岛、上海等为典型的医养结合养老模式，但实践中也凸显出相关法制不健全、管理体系不协调、筹资机制难以持续、专业队伍较为稀缺等问题。这需要在政策上完善相关法律法规，健全社会保障体系;在管理上明确部门权责体系划分，注重部门协调性;在筹资机制上加大财政支持力度，引导多元的社会力量参与;在专业队伍上加强人才队伍专业化培养，提高行业吸引力;在动力建设上加强信息化建设，提供多元的养老服务。

[关键词] 人口;人口老龄化;医养结合;养老模式

[中图分类号] C913.7  [文献标识码] A  [文章编号] 1002-8129（2021）02-0073-06

医养结合养老是传统养老服务模式的一种延伸与发展，是在人口老龄化日益严峻的新时代，用新视角重新审视和思考养老服务的新路径[1]。根据《2017年社会服务发展统计公报》显示，截至2017年底，我国60岁及以上老年人口已达2.41亿人，占总人口的17.3%，预计到2022年我国将由老年化社会进入到老龄化社会。人口老龄化是社会发展的必然趋势，是人类文明进步的体现，也是今后较长一段时期我国的基本国情。中国老龄化速度之快、规模之大，意味着老年人的养老服务诉求急剧增加。长期以来，我国传统的养老模式主要是以家庭或养老机构为主[2]，而这种方式缺乏针对患病老人的专业医疗救助以及康复护理服务，使得患病老人不得不长期奔走于家庭（或养老机构）与医疗机构之间。一方面使得有的老人得不到及时治疗，而且也加重家庭的负担，另一方面也致使有的老人不得不将医疗机构当作“养老院”而长期占用医疗资源。从我国目前的养老状况看，居家型养老模式由于家庭小型化、少子化的趋势使然，由家人（子女）照顾老人的养老模式越来越难以满足养老需求;而在社会养老机构（包括公办或公办民营机构）中，具备医养结合功能的养老机构较少，服务质量普遍不高，且专业医护人员也比较匮乏。因此，有必要借鉴国内外医养结合的范例，提出符合我国实情的医养结合养老模式的对策和建议。

一、国外“医养一体化”的养老模式

在欧美等发达国家，由于经济发展较快、生活水平较高，其社会福利保障体系也较为完善，使得医养结合养老模式起步、运行较早，相关研究与实践也较为成熟。尽管这些国家的社会保障制度模式不尽相同，但都能将医养一体的机构养老模式与其社会保障体系相互融合，这种社会福利管理体制与机制的实践经验是值得我们研究和参考的。

（一）美国商业养老模式

早在20世纪40年代，美国就逐渐开始进入老龄化社会。美国养老产业始于1975年，其养老供给端已经形成了较为成熟的规划化养老模式。美国医疗与养老一体化的养老模式根据不同老年人的需求情况分为三种模式：第一种是PACE模式，也被称为老年人全面服务计划（Program of All-inclusive Care for the Elderly）。PACE模式主要的服务人群是年龄在55岁以上且居住在服务计划范围内（一般为社区）、有一定护理需求的低收入老年人。服务内容主要包括日常的起居饮食照料、医疗护理等在内的一系列社会服务;第二类是CHSP模式，即集中养老居所服务计划（Congregate Housing Services Program），这是一种联邦政府层面的决策。此模式服务的对象一般为半失能或完全失能以致生活不能自理的低收入老年人，为其提供一些饮食及其他社会支持性服务;第三类是HCBS模式，即老年人居家养老模式（Home and Community-Based Services），主要针对身心健康、行动相对便捷的居家老年人，满足其基本的养老或医疗护理需求。

综上可以看出，美国的三种养老模式分别适用于不同类型的老年人，且医疗护理服务一直贯穿其中，能够满足不同层次老年人的多样化需求。同时将长期护理作为一个产业，在社会政策的指导和严格管理下，重视并培养专业的护理人员。由于美国奉行自由市场经济，导致其养老产业也是以市场化的发展模式为主，主要强调老年人的自我意愿和自由选择，这是具有高度市场化的一种老年人照护体系。

（二）德国社会保险模式

德国是世界上老龄化程度较为严重的国家之一，发展至今已经走过了40多年的老龄化历程。通过多年的运作与实践，德国打通了医疗康复资源、护理资源和养老资源之间的关节，探索出一套“康复养老护理一体化”的独特模式[3]，形成了一套完善的养老护理体系与制度。目前德国的医疗养老模式主要遵循“以居家养老为基础，社会服务为依托，机构养老为支撑”的原则。

德国医养结合养老模式主要分为三种：分别针对健康程度不同的老年人，实行居家养老、机构养老和专业护理机构养老。从养老的机构来看，形成护理养老机构、国立养老机构、私立养老机构及教会慈善养老机构并存的多元化格局;从医养结合的从业人员来看，德国非常重视从事养老护理人员的专业培训，从业人员须接受统一的专业培训后方可上岗，因而养老护理人才队伍质量较高且稳定;从养老方式来看，德国主要实行的是以居家养老为主、机构养老与专业护理机构上门服务为辅的三位一体养老模式。同时德国对于老年人养老护理服务已经上升到法制化的高度，利用立法的方式来保障生活困难老年人的健康，根据《护理保险法》规定所有医疗保险的投保人都要参加护理保险，将所有公民纳入国家法定护理保险体系[4]，国家针对老年人不同的健康状况出台对应的补贴及优惠政策。

（三）日本转型医养结合模式

作为典型的老龄化国家之一，日本针对养老问题在医养结合方面有着成功的探索。日本医养结合养老模式主要分为以下几种：一是日间照顾中心，主要针对需要日常生活照料或康复训练的老人;二是特别照护中心，由专业的护理人员组成，主要负责照顾半失能或全失能老人;三是老年服務中心，主要针对社区内的老人做一些日常体检及保健;四是老年公寓，主要为身体健康、生活能自理的老人提供基本医疗和生活服务。

日本的养老产业发展得益于国家的大力支持[5]，一方面国家通过颁布相应的法律法规使老年人的健康、福利等方面得到了制度性的保障;另一方面老年人的医疗与护理费用主要来源于保险费用和国家公费，个人只需要承担10%的费用，极大地减轻了老年人的负担。日本医养结合的养老机构基本采用以政府为主体、多方社会化市场力量参与的良性竞争机制，有利于充分满足老年人的多样化需求。养老机构中的医疗及护理人员都是经过国家统一“介护士”资格考试认证的从业人员，具有专业的护理技术水平，保障了老年人对日常服务或医疗护理的专业性需求。

二、我国“医养结合”养老模式取得成效

在“健康中国”基本国策的背景下，我国积极推行医疗与养老相结合的健康养老模式。近年来，各地通过政府、机构及社会之间的相互协作，积极探索适应社会经济发展的医疗与养老融合的养老模式，形成了以青岛、上海等地区的医养结合养老模式。

（一）青岛：实施长期护理险

青岛市于2012年颁布《关于建立长期医疗护理险制度的意见》，成为我国首个实施长期护理保险制度的城市。该意见以城镇医疗保险为基础，以医保基金、财政补贴、福利彩票基金为筹资模式，并针对投保人的需求在不同的定点护理机构（居家、社区、医院及护理机构）设置不同的护理模式（家护、巡护、院护、专护），护理费用即护理保险面向不同类型的投保人及其需求层次设有不同的补贴标准。目前青岛市所提供的医养结合养老模式形式多样，主要分为以下6种：医中有养、养中有医、养医签约、医联结合、居家巡诊、两院一体[6]，基本满足了老年人多元化的需求。截至2015年底，青岛市医养结合养老机构共132家，占全市养老机构总数的67%。其中设置医疗机构的养老机构有70家，与医疗机构协议合作的养老机构62家。全市养老总床位5.82万张，千名老人拥有床位37张，在副省级城市中位居前列[7]。青岛市通过长期护理保险制度的实施，对有限的医养资源进行整合，将养老与医疗服务纳入到统一的制度框架之下，实现“医养护”于一体的养老服务。

（二）上海：推进社区卫生服务中心建设

上海市于2015年颁布《关于推进本市医养结合发展的若干意见》，推进社区卫生服务中心建设，助力医养结合全面发展。社区卫生服务中心在医养结合养老的发展中起着整合、推动以及周转医疗与养老资源的中坚力量。一方面，上海市鼓励社区卫生服务中心与养老机构合作，缓解养老机构的压力;另一方面大力支持养老机构购买社区卫生服务中心的医疗服务，社区卫生服务中心通过医疗设施及人员帮助养老机构为老年人提供医疗服务，实现了医疗与养老资源的最佳结合。截至2015年底，上海全市社区卫生服务中心与社区范围内的养老机构全部实现联合。上海市通过社区卫生服务中心将其医疗服务逐步辐射到范围内的养老机构[8]，开创了医养结合的新模式。

此外，作为笔者所在的武汉，正在尝试建立“互联网+”社区微型医养服务综合体。武汉市于2018年1月颁布了《武汉市推进“互联网+居家养老”新模式实施方案》，明确要求利用“互联网+”技术手段，从养老服务供给侧改革入手，将社区养老服务和机构养老服务嫁接、植入到居家养老服务之中，形成社区嵌入、中心辐射、统分结合“三位一体”的“互联网+居家养老”新模式，目前已经在武昌、江岸等中心城区逐步建成了近百家“互联网+”社区微型养老服务综合体。在老年人家门口的社区养老服务中心筹建养老床位及其设施，配置专业医护人员，对接社区医务室、门诊部等医疗机构，协同开展“日间照料、全托养老、临时托老”等机构服务。以关注老年人精神需求的陪伴服务、以专业化的扶助服务、以15分钟到位的保障服务为特色，上门为老年人提供助餐、助医、助浴、助洁、助急等“多助”服务，实现标准化运作、多樣化服务，做到养老不离家、不离群、不离医，提升老年人的养老生活品质，受到政府基层组织和老年人及其亲属的欢迎。

三、我国“医养结合”养老模式现存困境

自国家提出大力推进医养结合以应对老龄化问题以来，各地都积极开展对医养结合养老模式的探索并取得相应成效。但任何事情的发展并不能一蹴而就，就目前而言，我国医养结合养老模式的发展存在着外生和内生两方面的困境。

（一）外生困境

1. “医养结合”的法制不健全。我国现阶段医养结合养老模式的发展还缺乏配套的法律及规章制度的支持，大部分都是各地经过实践探索后出台的地方性法规以及部门文件和规章，存在一些短板。一方面，根据目前的相关政策，医院无法设置配套的养老床位，同时养老机构也没有资格开设医疗服务，给医养结合的发展带来阻碍。另一方面，国家对医养结合的支持力度较小，医养结合养老机构使用的土地费用较高且批复困难，对医养结合养老服务的收费标准没有统一的规定，部分地区医养结合养老服务收费标准是居民平均收入的2～3倍，致使老年人无力负担[9]。同时在医疗保险方面，医养结合养老服务产生的费用未被纳入医保报销范畴，老年人受制于高额的医养费用而被迫选择去医院“押床”的现象频频出现，极大地消减了医养结合养老模式的发展积极性。

2. “医养结合”的管理体系不协调。医养结合养老模式推行的初衷是形成“医养护三者紧密融合”的一种全方位的养老模式，但在实际的执行中医疗与养老体系割裂，医养结合并未发挥联动效果。首先体现在管理部门的分立。长期以来我国的养老机构与医疗机构是由各级民政部门和卫健委分别监管，各司其职，造成我国医养结合养老模式的发展呈现出行政制度的分割化管理格局，导致医疗与养老资源实现有效整合的体制性障碍[10]。其次体现在管理部门职责混淆不清。在多部门分割化管理的背景下，部门之间职责定位模糊，容易造成多个部门对同一事务进行管理或意见不合相互推诿的“三不管”现象出现，既造成人力资源的浪费或徇私舞弊的弊端，也易滋生对问题放任自流、懒政惰政等现象，不利于医养结合的顺利开展。最后体现在管理部门的职能割裂。在部门利益冲突下，医养结合养老机构夹杂在利益矛盾的中间，为管理部门间的利益博弈买单。这必将使得医养结合的养老模式与科学化、制度化、标准化的方向渐行渐远。

（二）内生困境

1. “医养结合”筹资机制的持续性问题。医养结合养老机构的健康稳定发展离不开资金链的持续投入。在我国，无论是公办还是民办的医养结合养老机构，其资金来源不外乎是老人自身所缴纳的养老费用、医保基金和国家财政的补贴三部分。面对庞大的养老需求群体，国家和地方财政的投入能力相对有限，除少部分试行长期护理险制度的地区外，医养结合养老机构所提供的医养服务并未被纳入到医保基金范围内。养老行业本身具有投资大、盈利少、周期长、风险高等特点，造成社会力量很难下决心投资养老产业。因此在政府投入相对有限、社会力量投入相对乏力、仅靠家庭或个人承担养老费用的情形下，容易导致医养结合养老机构缺乏持续性的资金来源而陷入发展困境。

2. “医养结合”人才队伍的稀缺性问题。我国目前医养结合养老机构的人员结构呈现出两个特点：一是数量较少，二是专业素质不高。从人才队伍的数量上看，我国目前医养结合养老机构内的从业人员大约有 100 万人左右[11]，而需要特别照护的老年人数量已超过 4000 万人。正常情况下，一名护理人员可同时护理4名老年人，但医养人员的数量完全无法满足需求，甚至有的养老机构仅只有几名护理人员，与老年人的需求配给完全不成比例[12]。从医养结合养老机构人才队伍的专业上看，大部分从业人员都缺乏相应的专业护理资格证书，就业后也缺乏定期的医养知识讲座教育及考核机制，造成整体的专业技能较差，服务质量难以保证。另外还有一个十分现实的问题，由于社会上对从事养老行业的认可度较低，其工资水平一般为每月2000～2500元左右[13]，薪酬待遇明显低于社会就业平均水平，使得该职业缺乏应有的吸引力。人才队伍的稀缺性问題或将成为制约我国医养结合养老业发展的主要困境之一。

四、我国“医养结合”养老模式发展路径探析

基于现阶段我国“医养结合”养老模式发展中存在的困境，提出以下几条发展建议：

（一）政策上：健全相关法律法规，完善社会保障体系，制定严格的行业标准

法律法规是医养结合养老模式发展的制度保障。一定程度上可借鉴国外的做法，通过颁布相应的法律法规使老年人的健康、福利等方面得到制度性的保障。在我国已颁布的关于推进医养结合养老模式发展的指导性意见等相关政策文件基础上，及时采纳试点地区的成功经验，不断对相关政策进行适当增减，注重时效性和法规的全面性，最终逐步建立起适用于全国性的法律法规，为医养结合养老模式的健康发展创造合理的法制化环境。

基于国外及我国青岛、上海等地实施长期护理险的成功范例，我国应开始逐步探索适合国情的长期护理制度，完善医养结合养老的社会保险制度体系[14]。首先可从商业保险入手，由有着丰富经验的国有商保公司来建立保险业务与规避风险;其次随着公众对长期护理险重要程度的认识提高，可由商业的护理保险逐步过渡到社会医疗保险层次的长期护理险;最后逐步推行全民的长期护理险制度，严明护理险报销制度，促使长期护理险成为解决我国老年人看病就医的基础性、可行性制度。

要建立规范的医养结合养老机构的准入及退出标准，为我国医养结合养老行业的发展树立标杆[15]。同时建立严格的评估基准，在此基础上确定医养结合养老机构的收费标准及改进措施，供老年人据此选择适合自身的养老服务。尤其要规范医养结合养老服务的管理行为和市场行为，依法依规解决纠纷和矛盾，使医养结合养老服务质量有口皆碑，服务模式得以推广，服务之路行稳致远。

（二）管理体系上：明确部门权责划分，注重部门协调性

医养结合涉及多个政府部门职责，建立权责分明、统一协调的行政权责体系是实现医养结合理念到实践的重要保障[16]。在国家层面上，卫健委、民政部等部门应厘清自身职责，协同制定医养结合养老产业的总体规划方案即顶层设计，出台相应的指导性文件，建立阶段性的绩效考评机制。在各级政府层面上，医养结合养老产业的发展从根本上说属于民生的范畴，地方政府应将其纳入到地方社会发展的总体规划中，发挥地方的主导作用，从政策、资金、平台等多个方面给予支持[17]。各地在明确自身主体作用的同时，要带头打破部门间条块分割格局，划分各部门的权责，将协同、协作精神立在前面，既不越位更不缺位，确保医养结合工作落实落细。

（三）筹资机制上：加大财政支持，引导和吸引多元的社会力量参与

医养结合作为一种新型养老产业，在发展过程中难免会遇到各种阻碍，如资金筹集则是医养结合养老产业发展的瓶颈。建议从以下三个方面来突破这个瓶颈：首先，政府适当增加财政投入并制定相应的补贴政策，如在建设运营方面给予土地审批、贷款、减免税费等方面的优惠政策，鼓励非营利性机构或个人加入到医养结合的产业发展中来，可借鉴青岛模式征收部分福利彩票收入纳入医养结合基金以拓宽资金来源[18];其次，改变医养结合养老机构的运营环境，借鉴国外由政府主导、社会和市场多方力量参与养老产业投资建设的方法，通过公私合资、私募基金、公办民营、责任外包等方式整合社会资源，促进养老产业发展;最后，利用多重保险基金，对符合标准的医养结合的费用纳入到医保报销范畴内，并逐步过渡到长期护理险的承担范畴。同时发挥商业保险品种多样和风险分担作用，缓解医养结合筹资的困境。

（四）人才队伍上：加强专业化人才队伍培养，提高行业吸引力

医养结合养老模式的发展离不开人才队伍的建设。纵观国外运行实例，发达国家极其重视医养结合从业人员的专业化建设，从国家教育制度对专业人才的培养，到行业的资格准入门槛、养老机构从业后的待遇水平等方面，都反映出对医养结合人才队伍建设的重视。鉴于此，我国应从学校教育（如职业技术教育）入手，加大医养专业教育的力度，吸引更多的有志人员投身养老事业;医养行业需要完善从业资格的准入门槛，应加强监督体系的构建，逐步提高行业的社会地位尤其是薪酬待遇，增强行业的吸引力。同时也要积极吸纳社会志愿者的加入，建设一支以专业人才为骨干、志愿者为补充、社会就业者为辅助的多元化养老服务队伍，大力推动“医养结合”有序发展[19]。

（五）动力建设上：注重信息化建设，提供多元养老服务

利用现代社会的互联网等科技手段，加强医养结合信息化建设。2015年国务院颁布的《关于积极推进“互联网+”行动的指导意见》提出以信息化的养老产品和服务加速医养结合养老业的发展，利用“互联网+”的信息化的平台，整合碎片化的社会资源[20]。“医养结合”养老服务是针对不同类型、层次的老年人而提供不同服务、档次的养老模式，其中涉及多个组织和部门的社会公共服务系统。积极探索和建立各个层面的医养结合信息化平台，促进医疗资源流动化发展，有助于满足多元化的老年人需求，实现积极的老龄化和智慧型医养结合居家养老模式的构建。

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[责任编辑：邹立鸣]