58例外倒转术的影响因素和妊娠结局分析

秦海霞

安徽省六安市金安区妇幼保健院 237005

臀先露占妊娠足月分娩总数的3%～4%，臀位为剖宫产指征构成比排行第3位，臀位分娩容易发生脐带脱垂、后出头困难、新生儿窒息等，因此其分娩方式首选剖宫产。近年来，因剖宫产造成的瘢痕妊娠、凶险性前置胎盘伴胎盘植入等严重并发症日益增多，降低剖宫产率迫在眉睫，所以减少因臀位造成的剖宫产是妇产科医护人员努力的方向。

艾灸、针灸、膝胸卧位等方法纠正臀位的疗效缺乏循证医学证据[1]，而外倒转术可有效纠正胎位，降低剖宫产率[2]。我院产科自2018年2月开展了外倒转术，本文针对单胎臀位或横位外倒转术的影响因素及妊娠结局进行了回顾性分析，旨在探讨分析外倒转术的可行性及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年2月—2019年11月在本院产检的单胎臀位或横位妊娠患者58例。纳入标准：(1)无阴道分娩禁忌证，单胎；(2)超声证实为臀位或横位，羊水指数正常；(3)经胸膝卧位或艾灸无效；(4)妊娠≥36周、脐带绕颈≤2周；(5)知情并同意接受外倒转术。排除标准：(1)患者术前7 d内出现阴道流血症状；(2)存在异常妊娠症状如：胎心异常、胎膜早破等；(3)伴有其他剖宫产指征，如存在并发症等；(4)血型为Rh阴性者(本院无抗RHD免疫球蛋白)。本研究经医院医学伦理委员会审批，所有患者均知情并签署外倒转术知情同意书。

1.2 方法 术前准备：在产科门诊筛查经胸膝卧位或艾灸无效的≥36周胎位不正孕妇，排除禁忌证，充分咨询孕妇详细信息并签署知情同意书。术前完善胎心监护，超声及血常规、凝血功能等常规项目检查。腹壁张力大的术前半小时口服沙丁胺醇4.8mg，腹壁张力小的不服用任何宫缩抑制剂。孕妇排空大小便后转产房超声再次确定胎方位、胎盘位置，心电监护仪监测产妇生命体征，再次胎心监测，做好即刻剖宫产准备。手术操作方法：由经过严格培训后的高级别医师结合超声结果行外倒转术(本院均为单人操作)。腹部涂润滑剂，一手上推胎臀的同时，另一手握住胎头推向骨盆，一般选择前滚翻方向旋转，如果是横位或者斜位选择最短距离方向旋转，缓慢持续用力，忌暴力。一般一次性成功者仅需十几秒至三十几秒不等，操作顺利无明显困难时术毕，超声监测胎位和胎心率。如果一次操作失败或操作困难时间较长者，操作过程中超声监测胎位和胎心率。操作过程中如出现下列症状则停止操作：孕妇出现明显不适症状、胎心率异常、阴道流血流液、3次尝试失败。手术后注意事项：(1)行超声检查，观察胎儿、胎盘，观察孕妇临床症状；(2)术后即刻行胎心监护30～40min；(3)转病房观察2h携带远程胎心监护离院；(4)术后第3天返院复查B超；(5)1周后门诊常规产检。

1.3 判定标准及观察指标 成功标准：术后超声检查明确为头位，且定期复查未发生复变即判定为成功。观察两组年龄、孕前BMI、孕期BMI增加、外倒转时年龄、产次、外倒转时孕周、羊水指数、胎盘位置、胎头是否易触及、胎臀是否入盆、脐带绕颈、臀先露类型、腹壁张力、新生儿体重、是否使用宫缩抑制剂等影响因素，以及外倒转术后分娩方式、分娩间隔、孕周、新生儿产伤、窒息等。其中分娩间隔指外倒转术实施到分娩的时间间隔。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组年龄、孕前BMI、孕期BMI增加、外倒转时年龄、产次、外倒转时孕周、羊水指数、胎盘位置、脐带绕颈、臀先露类型、新生儿体重、是否使用宫缩抑制剂比较差异均无统计学意义(P>0.05)。胎头易触及、腹壁张力两组比较有统计学意义(P<0.05)，具体结果见表1。

表1 两组患者的基本情况比较

行外倒转术的 58例患者中，成功43例(74.1%)，其中1例1周后回转再次外倒转成功，失败15例(25.9%)，其中4例当时成功，后来自然回转至臀位纳入失败组。失败原因为：腹壁紧4例、羊水偏少2例、腹壁紧合并胎头不易触及1例、胎臀入盆2例、操作一次失败后B超发现宫腔粘连带并经剖宫产术中证实1例、原因不明1例、后期回转4例。

2.2 两组患者妊娠结局比较 成功组43例中，头位顺产33例(76.74%)，剖宫产10例(23.26%)，剖宫产指征：胎儿窘迫4例，社会因素1例，羊水过少引产失败1例，绒毛膜羊膜炎1例。失败组15例，均择期剖宫产(100%)。与失败组相比，成功组分娩间隔较长、分娩孕周较大、顺产率较高(P<0.05)。两组新生儿窒息率、新生儿产伤率比较差异无统计学意义(P>0.05)，具体结果见表2。成功组在外倒转术中发生一过性胎心下降2例，脐带先露1例经胸膝卧位后脐带上升。失败组中1例当时外倒转成功，2周后自行回转并发生胎盘早剥。其他均无胎儿窘迫、胎膜早破、胎盘早剥等发生，未发生紧急剖宫产。

表2 两组患者的妊娠结局分析

3 讨论

外倒转术(External cephalic version,ECV)是指通过向孕妇腹壁施加压力，向前或向后旋转胎儿为头位，从而增加经阴道分娩概率，降低剖宫产率。由于臀位分娩的风险高，临床上大多选择剖宫产终止妊娠，本研究失败组15例均选择择期剖宫产，剖宫产率100%，而成功组43 例中，剖宫产10例，剖宫产率23.26%，显著降低剖宫产率。

3.1 外倒转术时机 本文中均选择36周以后实施ECV，通常在36周以后仅有8%的初产妇发生自然转位，此时胎儿体重较小，羊水量相对充足，RCOG认为初产妇臀位或横位孕36周即行外倒转术，经产妇孕37周后行外倒转术。虽然较早孕周(34～36周)实施外倒转术成功率较高，可降低分娩前非头位比例，但早产率和围产儿发病率显著增加。实施ECV过程中，一旦发生胎膜早破、胎儿窘迫、胎盘早剥等并发症，需要紧急剖宫产终止妊娠，显然足月围产儿结局更好。

3.2 外倒转术的成功率和风险 ECV成功率为16%～100%，差别较大[3-4]，本文成功率为74.1%，成功率较高，可能与施术者为经过严格培训的高年资医师，术前充分评估，对预测成功率较高的孕妇有倾向性的医患沟通等因素有关，同时成功率高低与病例选择密切相关。Coppola等报道1 121例行外倒转术中有5例出现严重并发症，其中脐带脱垂2例、胎盘早剥1例、因胎儿窘迫紧急剖宫产1例、胎死宫内1例[5]。本文中发生2例一过性胎心下降，1例脐带先露经胸膝卧位后脐带上升；1例外倒转术后2周自行回转并发生胎盘早剥，急诊入院剖宫产，结局良好。其他均无胎儿窘迫、胎膜早破、胎盘早剥等发生，未发生紧急剖宫产。因而，外倒转术安全可行。

3.3 外倒转术成功的影响因素 目前关于外倒转术成功的影响因素仍存在争议，有研究指出除了产次以外，种族、年龄、BMI、实施孕周、胎儿体质量、臀位类型、胎盘位置、羊水指数指标对外倒转术成功均无统计学差异。也有学者通过模型对臀位外倒转术的成功率进行预测，横位或斜位具有更高的成功率[6]。本文中两组在年龄、外倒转孕周、产次、孕前BMI、孕期BMI增加、羊水指数、胎盘位置、脐带绕颈、臀先露类型、新生儿体重、是否使用宫缩抑制剂等方面比较，均无显著差异。胎臀入盆者入选病例太少，无比较意义。成功组胎头易触及41例，失败组10例；腹壁张力高的成功组12例，失败组10例，两组比较有统计学意义，提示经产妇、胎头易触及、腹壁张力小为ECV成功的有利因素。Ainsworth等[7]认为，羊水指数>10cm 有利于外倒转术成功。但本文中入选病例羊水指数均正常，仅3例80～95mm，其他均>100mm，因而无统计学意义。ACOG外转胎位术指南推荐使用宫缩抑制剂以提高ECV的成功率，但本文成功组使用宫缩抑制剂26例(60.5%)，失败组9例(60%)，因为是针对腹壁张力高的孕妇有选择性地使用，无统计学意义。

综上所述，外倒转术是纠正臀位或横位妊娠的有效手段，有助于增加阴道顺产率，降低剖宫产率，掌握好适应证和遵守操作规范，对母婴结局无明显不良影响，结合中国二孩放开的政策以及剖宫产近远期并发症，外倒转术具有较好的推广前景。