不同肠内营养制剂对老年重症肺炎病人的血糖、营养状态及预后的影响

史晓兰 沈晓星 胡健 秦辉

重症肺炎是呼吸系统疾病中极为常见的一种危重症，由于肺组织受到细菌、病毒、缺氧和酸中毒等的侵袭而发病，常常会累及多个器官。老年病人由于自身免疫力低下、营养不良、基础疾病多等因素的影响，病情进展快，死亡率较高[1-2]。老年重症肺炎病人机体处于高分解代谢状态，能量和蛋白质的需求增加，加之老年人多伴发一种或多种基础疾病，易出现严重营养不良，加重感染[3]。与肠外营养相比，肠内营养(enteric nutrition，EN)更有利于维持肠道机械、化学、生物和免疫屏障等，在临床上得到广泛应用[4]。合理的EN不仅可以为机体代谢提供能量，而且能够调节危重病人的代谢状态，减少肠道菌群移位，降低感染发生率[5]。肠内营养混悬剂能全力是EN支持治疗中常用的制剂，但其碳水化合物成分可能会升高血糖水平，增加感染风险。瑞代是一种含缓释淀粉肠内营养制剂，主要用于糖尿病病人的EN支持治疗。笔者收集了2016年1月至2019年10月在我院治疗的60例老年重症肺炎病人的资料，分析了不同营养制剂治疗对病人血糖、营养及预后的影响，以期为这类病人制定一种合适的EN治疗方案，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年1月至2019年10月在本院接受治疗的60例老年重症肺炎病人作为研究对象，随机分为瑞代(TPF-D)组和能全力(TPF)组各30例。其中TPF-D组男23例，女7例；年龄67～106岁，平均(87.33±7.82)岁；其中有27例入住ICU。TPF组男22例，女8例；年龄72～105岁，平均(89.57±7.00)岁；其中亦有27例入住ICU。2组性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入与排除标准 参照中国医师协会急诊医师分会制定的《中国急诊重症肺炎临床实践专家共识》中关于重症肺炎的规定[6]。纳入标准：(1)符合重症肺炎诊断标准，并经查体、临床症状与体征分析、影像学检查等明确诊断为重症肺炎病人；(2)能耐受胃肠置管行EN治疗；(3)依从性好，且病人及其家属均知情同意。排除标准：(1)既往有糖尿病病史的病人；(2)有任何可影响营养摄入的胃肠道疾病病人；(3)有严重心、肝、肾功能不全者；(4)有放化疗、恶性肿瘤史病人。本次研究已经医院伦理委员会审核通过。

1.3 治疗方法 2组病人均给予常规抗感染、控制血糖、祛痰及其他对症治疗，在循环稳定、无EN禁忌证的情况下，以置鼻胃管的方式匀速滴注不同营养液，每日营养液的供应量按照病人理想体质量计算。每日能量供应总量(kcal)=30×理想体质量(kg)；其中理想体质量(kg)=身高(cm)-105。

TPF组：给予病人匀速滴注TPF(能全力)[规格：1.5 kcal/mL，国药准字:H20030011，厂家：纽迪希亚制药(无锡)有限公司]治疗，连续治疗至少2周。

TPF-D组：给予病人匀速滴注TPF-D(瑞代)(规格：0.9 kcal/mL，国药准字：J20140077，厂家：华瑞制药有限公司)治疗，连续治疗至少2周。

1.4 观察指标 (1)血糖相关指标：使用美国罗氏卓越型血糖仪，每4 h测1次血糖，连续1周，包括入科时血糖值(GLUadm)，平均血糖值(GLUave)及其标准差(GLUsd)，血糖变异系数(GLUcv)，GLUcv=GLUsd×100/GLUave，最高血糖值(GLUmax)，最低血糖值(GLUmin)和住院期间的血糖差值(GLUdif)，GLUdif=每日GLUmax-GLUmin，计算高血糖发生率。高血糖定义为血糖≥11.1 mmol/L。(2)营养状况指标：分别采集2组病人治疗前及EN治疗后14 d空腹静脉血，测定病人血清前白蛋白(prealbumin，PAB)、Hb及白蛋白(albumin，ALB)水平。(3)预后指标：以临床肺部感染评分(clinical pulmonary infection scores, CPIS)系统[7]为标准，对2组病人治疗前后肺部炎症积分改善情况进行评分，共0～12分，分值越高，说明病人病情越严重。28 d病死率：定义为入院28 d内死亡例数/总例数。入住ICU时间：定义为ICU的住院天数。(4)安全性分析：统计EN治疗14 d期间2组病人腹胀、腹泻、恶心等胃肠道不良反应发生情况，并计算胃肠道不良反应发生率。

2 结果

2.1 2组病人血糖及血糖变异性比较 2组病人入科血糖差异无统计学意义(P>0.05)，TPF-D组病人GLUave、GLUcv、GLUmax、GLUdif和高血糖发生率均明显低于对照组(P<0.05)，2组GLUmin差异无统计学意(P>0.05)义。见表1。

表1 2组病人血糖和血糖变异性比较

2.2 2组病人治疗前后营养状况指标比较 治疗前，2组病人血清PAB、Hb及ALB水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，2组病人血清PAB及ALB水平均比治疗前显著升高(P<0.05)；且治疗后TPF-D组血清PAB及ALB水平明显高于TPF组(P<0.05)。2组治疗后Hb水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组病人治疗前后营养状况指标比较

2.3 2组病人预后指标比较 治疗前，2组病人CPIS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，2组病人CPIS评分均比治疗前明显降低(P<0.05)；且治疗后TPF-D组CPIS评分明显低于TPF组(P<0.05)。观察组ICU入住时间较对照组明显缩短(P<0.05)，2组28 d病死率差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组病人预后指标比较(n=30)

2.4 安全性分析 治疗期间，TPF组出现3例腹泻、2例腹胀、1例恶心，不良反应发生率为20.00 %(6/30)；TPF-D组1例腹泻、1例腹胀，不良反应发生率为6.67 %(2/30)，2组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。上述不良反应经对症处理后均有效缓解，无因不能承受不良反应而中途退出病人。

3 讨论

应激性高血糖发生风险与感染的发生风险明显相关。部分研究学者发现，相较于其他老年病人，老年重症肺炎病人的应激性高血糖发病率也相对较高[8]。持续的高血糖能导致病人的感染率增加、住院时间延长和病死率增加[9]。而合理有效的EN治疗不仅可改善病人营养状况，增强病人免疫功能，还能控制血糖水平，降低感染发生率和住院时间。

EN作为临床目前较为常用的营养支持方式，可减轻对病人胃肠黏膜的损伤，降低炎症反应，加速肠内血液循环。能全力中的碳水化合物均为麦芽糖糊精，在碳水化合物的吸收过程中，麦芽糖糊精较容易被分解成葡萄糖而被快速吸收，容易造成餐后血糖迅速升高[10]。而瑞代为缓释果糖和淀粉的肠内营养乳剂，其中的碳水化合物主要来源于谷物淀粉和木薯淀粉，可有效延缓水解速率，减少病人葡萄糖负荷，降低血糖[11]。采用缓释果糖和淀粉的肠内营养制剂干预时，其丰富的膳食纤维可维持胃肠道功能，缓解病人糖吸收，不易引发较大血糖波动。另外，瑞代较能全力含有更高的谷氨酰胺，每1000 mL含谷氨酰胺14.4 g，Abiles等[12]对ICU接受肠外营养治疗20例中的10例予谷氨酰胺强化肠外营养治疗，结果显示谷氨酰胺作为一种重要的免疫调节因子，在危重症营养支持中发挥了提高免疫力及减少疾病氧化应激损伤的作用。谷氨酰胺和标准EN的联合应用能促进重症肺部感染病人的蛋白质合成，增强病人免疫功能[13]。

本研究结果显示，TPF-D组病人GLUave、GLUcv、GLUmax、GLUdif和高血糖发生率都明显低于TPF组；提示匀速管饲TPF-D可有效维护老年重症肺炎病人血糖水平，减少血糖波动。蔡川奇等[14]研究显示，血清ALB水平与老年肺炎病人的血清降钙素原水平、并发症发生率及住院时间呈显著的负相关，PAB水平的高低也可间接反映肺部感染的严重程度。本研究中，治疗后2组病人血清PAB及ALB水平均比治疗前显著升高，CPIS评分比治疗前显著降低；且治疗后TPF-D组血清PAB及ALB水平明显高于TPF组，CPIS评分明显低于TPF组，ICU入住时间亦较TPF组缩短；表明该肠内营养剂治疗更有利于改善病人的营养状况，控制炎症，缩短ICU入住时间。2组病人Hb水平改善不明显，考虑与Hb生成周期较长有关。另外，TPF-D组胃肠道不良反应发生率低于TPF组，提示TPF-D可降低胃肠道不良反应发生的风险，安全性好。

综上所述，鼻饲TPF-D在老年重症肺炎病人营养支持中疗效显著，可有效控制病人的血糖水平，有利于炎症控制，减少感染机会，提高病人生活质量，且安全性好，具有一定的临床推广价值。但本研究因纳入样本量有限，结果可能存在一定偏移，为进一步提高研究结果的可靠性，后期将致力于扩大样本量，进行深入探究。