混淆药品剂量引发的用药不良事件思考

文/本刊记者 黄柳

剂型标准化是固有难题，而信息系统设置与临床习惯不相适应的问题长期存在，那么各环节在该不良事件中的过错几何呢？

用药不良事件的背后，系统与人孰是孰非？

2020年9月中旬，新闻曝光广西某三甲医院一起用药不良事件，有着多年糖尿病病史的患者孙先生因湿疹就医，医生开具了雷公藤多苷片，医嘱写明“每日服用三次，每次20片，饭后服”。患者按医嘱服药三天后感到不适，最终被收治到ICU，后发现此前医生开具的药量是正常剂量的10倍。

新闻引发业界讨论，媒体跟踪采访得知，这起不良事件与医嘱系统设置有直接关联。“雷公藤多苷片的常规剂量是每片10mg，医生的意图是20mg也就是两片，没想到系统默认的单位是片，不是mg，呈现在处方上的就是‘20片’。”媒体采访还呈现了其他医生相关经历与体会，“我们临床工作中常常遇到医嘱系统设置的问题，好在医生开完后自己会审一遍，护士发药时也会再审一次。”

而在此不良事件中，医生开方、药师审方、信息系统对接、药品信息更新等环节的疏漏，在各自正常的运行中，不同板块的漏洞恰恰成为一个通道，酿成了不好的后果。

一定程度上，信息化与医院运营管理、药品管理、药事服务的日益贴近与结合，促进了相关服务与管理的升级。但专家指出，专业药师与信息系统的无缝衔接、互动与合作才是关键。

剂型标准化是固有难题

如果同一通用名的药品不存在繁杂不同的剂型，上述不良事件或许不会发生。……