我院应用处方前置审核系统后门急诊不合理用药情况的帕累托图分析

马超，郭哲，李春钰，常永卓，张培，李煜

据统计，我国不合理用药处方发生率为17%～37%，2017年世界卫生组织公布的调查报告显示，全球约三分之一的患者死亡原因与各类不合理用药产生的严重不良反应相关。为不断提高医院处方的合格率，规范医师的用药行为，既往北京丰台医院药学部门会进行回顾性的处方点评工作，并将不合理处方情况通过医务管理部门反馈给临床处方医师，进行后期的整改。事后处方点评的工作模式会导致点评结果存在一定滞后性，且受抽样方法、抽样数量限制，还存在一定局限性[1]。而在现实的药学服务工作中，要求在规定的取药等待时间内，窗口发药药师需进行审核处方、核对药品、用药交待，工作量大，且发药药师专业能力参差不齐，普遍存在不合理处方拦截率低、反馈沟通不及时等现象。对不合理处方不能在药品发出前有效提示医师修改、纠正错误，使医院的处方合格率仅为89.4%～92.7%。国卫办医发〔2018〕14号文件《关于印发医疗机构处方审核规范的通知》中第六条：“药师是处方审核工作的第一责任人”“所有处方均应当经审核通过后方可进入划价收费和调配环节，未经审核通过的处方不得收费和调配”[2]。审核规范中明确指出负责审核的药师应当对医师开具处方的所有内容进行全面审核。并要求医疗机构在条件允许情况下，选择应用智能信息系统辅助药师开展处方前置审核。智能系统筛选出的不合理用药处方和因信息系统规则设定局限而不能审核的部分，应由药师进行二次人工审核和点评。因此医院于2019年3月份上线了门急诊处方前置审核系统，并经过了6个月的系统数据库完善、审核规则设定、试运行工作，于2019年9月份开始借助信息化手段对门急诊处方进行全面实时审核。

现对医院应用处方前置审核系统后，2019年12月份门急诊全部处方进行回顾性点评，将不合理用药处方情况进行分类统计，并采用帕累托图法进行评价分析，以有针对性地开展临床用药培训工作，进行有效用药干预，进一步提升处方合格率，真正做到安全、有效用药。报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源 将北京丰台医院2019年12月份门急诊全部处方共计88 605张，导出经处方前置审核系统(流程见图1)预点评为不合理用药处方3 818张，保留需要内容材料整理生成Execl表格。根据《处方管理办法》、药品说明书、《医院处方点评管理规范》、中华医学会等各专业委员会制定的指南、专家共识(现行版)和《抗菌药物临床应用指导原则》等法规性文件进行人工点评，排除“假阳性”的不合理处方，最终认定为不合理用药处方2 448张，不合理率为2.76%。

图1 处方前置审核流程

1.2 方法 根据《医院处方点评管理规范》中阐明的不合理处方结果分三大类，包括不规范处方情况、不适宜处方情况和超常处方情况。应用Excel(2013版)软件，对2 448张不合理用药处方进行情况判定归类统计，并利用帕累托图分析法阐明不合理用药处方的主要因素和次要因素。

2 结 果

在Excel软件中将不合理处方情况详细列表，并按处方数降序排列，计算其构成比(每种不合理情况处方数/不合理处方总数)与累计构成比。见表1。依据帕累托图制作原理，以不合理处方情况分类为横坐标，以不合理处方数为纵坐标作直方图，再以累计构成比为纵坐标作折线图，最终绘制生成不合理处方情况的帕累托图。见图2。

表1 不合理处方统计结果及构成比

图2 不合理处方情况帕累托图

3 分析与讨论

3.1 分析

3.1.1 处方不合理情况：用法用量不适宜占46.41%，重复用药占16.71%，给药途径不适宜占13.85%，适应证不适宜占11.07%，存在相互作用占9.31%，遴选的药品不适宜占2.66%。

3.1.2 帕累托图分析：依据帕累托图分析原则，累计构成百分比为0～80.00%的用法用量不适宜、重复用药和给药途径不适宜为造成处方不合理的主要因素，累计构成百分比为80.00%～90.00%的适应证不适宜为次要因素，累计构成百分比在90.00%～100.00%的存在相互作用和遴选药品不适宜为一般因素[3]。

3.1.3 处方不合理情况解析

3.1.3.1 用法用量不适宜处方：(1)用药剂量不适宜：如处方给予68岁患者酮咯酸氨丁三醇注射液60 mg肌肉注射,每天1次,说明书阐述65岁以上患者本品每次30 mg肌肉注射。因为随年龄增长，酮咯酸在体内代谢逐渐减慢，剂量的加大会使恶心呕吐、头晕等不良反应发生率增加；如处方注射用氯诺昔康16 mg静脉滴注,每天1次，说明书是8 mg,每天2次，因非甾体抗炎药氯诺昔康发挥镇痛作用具有“封顶效应”，大于推荐剂量应用并不能增加临床镇痛疗效，相反可增加不良反应发生率和严重性[4]；如处方替米沙坦片160 mg,每天1次,而说明书明确治疗原发性高血压常用初始剂量为40 mg,每天1次，最大剂量为80 mg,每天1次。替米沙坦应用过量时，最显著的表现为低血压和心动过速。心动过缓、血肌酐升高和急性肾功能衰竭也有报道。(2)使用频次不适宜：如处方给予琥珀酸亚铁缓释片2 g口服,每天3次，说明书是治疗量1～2 g口服,每天1次，过量的铁离子会破坏肠黏膜对铁的吸收调控，大量铁离子进入血液而易引起铁中毒；如处方给予硝呋太尔制霉素阴道软胶囊0.5 g阴道给药,每天2次，说明书中用法为：睡前0.5 g(1粒)阴道给药，每天1次，6 d为1个疗程；如处方甲磺酸左氧氟沙星片100 mg,每天2次,说明书中肾功能正常患者口服剂量为250 mg、500 mg或750 mg，每24小时1次,因喹诺酮类抗菌药物属浓度依赖型，只需每天给药1次，但左氧氟沙星部分产品的说明书推荐每天给药2次，涉及药品说明书修订滞后的问题给很多处方医师造成了用药困惑。

3.1.3.2 重复用药：(1)有相同功效或有相同成分，属医保分类目录同一功效亚类的中成药在同一张处方中开具：如消栓通络胶囊和通心络胶囊均为治疗血瘀络阻证的中成药，医保分类相同，含相同成分冰片；蓝芩口服液和穿心莲滴丸，安脑丸和牛黄清火丸，心脑疏通和银杏叶，银黄滴丸和金嗓散结胶囊，小儿豉翘清热颗粒和小儿感冒宁糖浆，参松养心胶囊和稳心颗粒，复方丹参滴丸和速效救心丸，脑血康胶囊和天丹通络片。(2)含西药成分的中西药复方制剂与该西药联合使用：血脂康胶囊和他汀类药物，血脂康胶囊的主要成分为红曲，而红曲含有天然的他汀类物质，血脂康胶囊与化学合成的他汀类药物(阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等)联用增加了严重肌病等不良反应发生风险；处方右美沙芬愈创甘油醚糖浆与白加黑片联用，两药均含有镇咳成分右美沙芬，而右美沙芬过量可引起兴奋、精神错乱和呼吸抑制。

3.1.3.3 给药途径不适宜：医师为快速纠正急诊患者低血钾，处方给予10%氯化钾静脉制剂口服，虽临床实际应用及诸多研究表明口服氯化钾注射液纠正低血钾是有效的，并较静脉给药减少了液体的摄入量，减轻了心脏负荷，又较氯化钾口服片剂更易吸收，但10%氯化钾静脉制剂浓度高、味道浓、咸味重，对胃肠道刺激强烈，易引起胃肠道反应，改变给药途径会造成血钾的升高速度不容易控制，建议增加氯化钾口服液剂型。点评中发现医师给予患者处方聚维酮碘含漱液口服、吸入用复方异丙托溴铵溶液口服，均为不正确的给药途径，会造成患者误用，影响治疗效果，增加用药风险。

3.1.3.4 适应证不适宜：医师处方诊断为细菌性阴道炎，给予患者重组人干扰素α-2b阴道泡腾片，而重组人干扰素α-2b阴道泡腾片说明书适应证明确用于病毒感染引起的宫颈糜烂；医师处方诊断为阴道炎，给予黄体酮胶囊，而该药说明书明确用于先兆流产、习惯性流产、经前期紧张综合征、无排卵型功能失调性子宫出血和无排卵型闭经，与雌激素联合使用治疗围绝经期综合征等，处方显然是不合理的。医师处方诊断结膜出血，给予氧氟沙星眼膏治疗，分析认为结膜出血为出血性疾病，而不是细菌感染性疾病，应用氧氟沙星眼膏的适应证不适宜。

3.1.3.5 存在相互作用：处方氨咖黄敏口服液与多索茶碱片，多索茶碱与复方甲氧那明胶囊，因氨咖黄敏口服液中含有咖啡因，复方甲氧那明胶囊含有氨茶碱，多索茶碱、咖啡因、氨茶碱均属黄嘌呤类。《马丁代尔药物大典》(37版)阐述茶碱、氨茶碱和其他黄嘌呤类药物的毒性作用具有累加性，因此应避免与其他黄嘌呤类药物联用。《新编药物学》(2017版)多索茶碱不得与其他黄嘌呤类衍生物类药物同时服用，并建议禁用含咖啡因的饮料或食物；处方给予别嘌醇缓释胶囊与维生素C片，别嘌醇及其代谢产物氧嘌呤醇均可抑制黄嘌呤氧化酶活性，抑制次黄嘌呤和黄嘌呤代谢为尿酸，减少了尿酸生成，而维生素C可使尿液酸化，不利于尿酸的排泄，两者合用会增加肾脏中黄嘌呤结石的形成风险。

3.1.3.6 遴选药品不适宜：医师处方患者有湿热中阻证、糖尿病等诊断，给予枳术颗粒等药物治疗，但枳术颗粒说明书注明糖尿病患者禁忌，一般中成药颗粒剂制备时辅料中常含有糖分(除专门标注为无糖型)，医师应予以关注；医师处方诊断患者前列腺肥大、尿潴留、膀胱痉挛，给予酒石酸托特罗定缓释片口服，托特罗定是竞争性M胆碱受体拮抗剂，抑制膀胱逼尿肌的不自主收缩，缓解尿频、尿急、急迫性尿失禁等膀胱过度活动症状。本品有增加尿潴留的风险，不建议应用于膀胱出口梗阻患者；医师处方诊断患者急性胃黏膜病变伴出血、恶心、呕吐，给予盐酸甲氧氯普胺注射液治疗，该药可增加胃肠道肌肉收缩兴奋动力，导致胃肠道出血、机械性肠梗阻或穿孔的病情加重；医师处方诊断14岁患者月经不调，给予戊酸雌二醇片治疗，雌激素会导致儿童骨骺提早闭合，使最终成年身高下降，因此该药不适用于儿童和青少年。

3.2 结论

3.2.1 帕累托图分析法：帕累托图又叫排列图、主次图，是按照分析事物的发生频率大小顺序、累计构成比绘制的直方图和折线图。将帕累托图二八分析理论应用于不合理用药处方分析中，重点突出，直观易懂，可较为便捷地找出影响处方合格率的主要因素和次要因素[5]，充分掌握医院不合理用药处方的主要问题，有针对性地采取用药指导措施，开展用药安全培训。但也要清楚认识到帕累托图的主要因素、次要因素和一般因素不是一成不变的，会随着特定的时间和因素的改变而发生互相转换，当然也会因对不合理处方采取了有效干预措施后的情况改变，所以一定要不断更新帕累托图，重新调查分析不合理用药因素的构成，针对变化中的主要因素进行有效干预，逐步减少不合理用药问题，提高临床医师处方的合理性和患者用药的有效性、安全性。

3.2.2 中成药用药合理性问题：目前我院应用的是普华和诚公司的处方前置审核系统，在规则设定中未将中成药处方进行适应证不合理审核，原因是中成药的说明书均是中医理论的辨证诊断，而医院并未硬性规定开具中成药处方时必须书写中医病证诊断，所以很多中医科医师处方中成药时也不辨中医证型。而西医没有经过中医基础理论的系统培训，对中成药的药性、药物配伍使用与不良反应缺乏足够认识，不能深刻理解或掌握传统中医药治疗学理论，在处方用药时更不会考虑中医的辨证论治和随症停药的理念，仅根据西医观点诊断用药。目前中成药混乱使用的现状也是造成不合理用药的重要因素之一，而这种混乱使用的根源与中成药处方权的管理有关[6]。

据国内学者研究统计，西医大多依据说明书和临床经验开具中成药，18.4%的西医毫不了解中医辨证理论，58.8%的西医初步了解中医辨证理论[7]。2017年监测数据显示，北京地区基层医疗机构的中成药处方中，70%～90%由全科医师开出，且很少给出中医病证诊断；10%～30%由中医开出，且至少约一半处方未标注中医病证分型[7]。

3.2.3 审核系统规则的更新：实施处方前置审核管理模式可规范医师处方行为，帮助医师规避不合理处方事件，减少或避免药品医保拒付现象，同时可有效缓解患者因退药、退费、不合理用药产生的不良情绪，并有效解决医患矛盾[8]。医院应用处方前置实时审核系统后，使处方合格率有了很大的提升。

处方前置审核系统对问题处方的审核是根据系统配备的知识库规则判断处方的合理性，其审核结果与知识库内的设定规则密切相关。基础规则主要以药品说明书内容为依据。只有不断更新规则，将与医师达成的循证共识及时更新到规则库中，严格把握超说明书用药的申报工作，不断深入细化系统规则库，逐步减少“假阳性”(在实际中用药合理,但审核系统认为不合理)、“假阴性”(在实际审方过程中发现有问题，但审核系统筛选不出来问题)结果，才能优化系统预审处方的能力和效率[9]。

3.2.4 药师的能力培养：药师要不断加强专业知识积累，培养临床用药思维，并注重同患者和医务人员沟通能力的提升。一方面，随着人类对各种疾病认知的不断深入，一些药物临床治疗指南、专家共识等权威资料不断更新，循证证据越来越充实，而说明书的修订往往相对滞后。仅凭说明书判断临床用药是否合理存在一定局限性。另一方面，药师需要多与临床医护沟通，学习临床用药思维，学习如何根据患者整体情况拟定治疗方案，并考虑个体化用药治疗的关键性，避免陷入仅以药学观点，以药为核心的视角，而忽视疾病的多种临床表现。况且，临床用药治疗过程涉及多个方面，而门急诊处方上的信息量明显不足，局限的药学思维视角、医学疾病认知度、处方信息量等方面的不对称因素，必将影响处方点评结果，产生偏差和误判[10]。

审核药师不能24 h在岗、医师拒绝遵从药师建议、患者的强烈要求等诸多因素，会导致仍有部分处方在医师、药师与患者间的相互妥协的情况下成为“难以避免的”不合理处方。努力提升药学服务质量，利用干预处方信息反馈表，与临床科室主任及医师进行面对面的交流、沟通，及时反馈整改意见[11]。同时可通过药师微信公众号咨询平台、医院药讯、科普简报和微视频等形式，及时向临床医师和护士提供最新的药品信息和用药指导。

3.2.5 医务部门的管控：每月由医务部门组织临床专家和药学专家进行处方点评分析尤为重要，一方面可以倾听临床专家对用药的想法，另一方面可增加医药团队的合作意识。既能避免不合理处方反复出现，又能为加强医务人员处方管理，制订行之有效的规章制度提供依据。医务部门应实行奖罚惩处措施，将不合格处方行为与科室绩效挂钩[12]，以达到处方质量持续改进的目的，增加医师、药师的工作热情和积极性，确保用药安全，实现医院处方的闭环式管理。