垂直平面双钢板内固定治疗锁骨中段粉碎性骨折

王 欣，周家钤，王志远，祝晓忠

同济大学附属同济医院骨科，上海 200065

锁骨骨折约占全身骨折的2%～5%，其中80%的骨折发生在锁骨中段［1］。对于锁骨骨折是采取非手术治疗还是手术治疗一直存在争议。近年来，文献相继报道手术治疗可以使锁骨骨不连和畸形愈合率明显降低，能较早地恢复功能，临床效果要优于非手术治疗［2-3］。锁骨由于其特殊的解剖形态，具有三平面的活动范围，对固定的强度有很高要求，临床上也遇到不少钢板固定术后失败的病例。近年来，对骨折固定方式稳定性的研究中，AO 理论提出了双钢板内固定，认为在两个互呈90°的垂直平面上安放钢板可构成梁性结构，进而增加内固定的稳定性［4］。对桡骨远端、肱骨干、肱骨远端、股骨等部位骨折固定方式的生物力学研究表明，使用双钢板固定能显著提高固定强度，使骨折端更加稳定，增加螺钉对骨的把持力，与单钢板固定相比具有生物力学优势，尤其在抗扭力上更显著［4-5］。虽然双钢板固定技术在临床中已经有较广泛的应用，但用于治疗锁骨中段骨折还鲜有报道［6］。本研究回顾性分析了27例患者的临床资料，初步探讨双钢板垂直固定治疗锁骨中段粉碎性骨折的疗效，现报告如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年1月—2017年1月期间，同济大学附属同济医院收治的新鲜锁骨中段粉碎性骨折患者27例，其中男20例，女7例；年龄20～71 岁，平均（42.0±12.4）岁。致伤原因：摔伤17例，交通伤5例，运动伤4例，打击伤1例。右侧16例，左侧11例。骨折按照AO标准分型［7］：B1型3例，B2型13例，B3型9例，C1型2例。受伤至手术时间2～8 d，（4.0±1.4）d。

纳入标准：（1）锁骨中段闭合性粉碎性骨折，断端移位>10 mm；（2）有手术要求，且能积极配合治疗和随访；（3）随访时间>12个月，且临床资料完整。排除标准：（1）年龄<18 岁；（2）简单骨折；（3）合并其他部位损伤。

所有患者均符合上述纳入标准，并均在术前签署了知情同意书。本研究获同济大学附属同济医院医学伦理委员会批准（同伦审K-2012-005）。

1.2 手术方法

术前半小时给予单次剂量抗生素。患者全身麻醉后取仰卧位，患肩后部靠近脊柱处垫高，使患肩呈轻度过伸位，头部偏向健侧。沿锁骨前上缘做常规平行锁骨长轴线的切口，切开皮下组织，尽可能保护较粗大的锁骨上神经分支，切开颈阔肌，清除骨折端的血肿，勿过多地剥离骨膜，保护骨折端的血供。直视下复位骨折，尤其对前方或前下方的蝶形骨块进行复位，将2.7 mm 微型动力加压钢板（美国Synthes 公司）塑形后，置于锁骨前方，将前方主要的蝶形骨块压在钢板下，骨折断端两侧各需2～3 枚螺钉进行前后向的双皮质固定。再取3.5 mm重建钢板或3.5 mm解剖型钢板（美国Synthes公司），塑形后置于锁骨上方，跨过骨折端，骨折端两侧至少各需3枚螺钉固定，两钢板互呈90°垂直放置。固定完毕后，C 形臂X 线机透视确认骨折复位质量、螺钉长度、钢板长度、有无穿透肩锁关节等。彻底止血后，冲洗伤口，逐层缝合皮下组织及皮肤伤口。

1.3 术后处理

术后追加单次剂量抗生素。术后第2天在健手扶肘下，开始被动肩关节外展、前屈、后伸和环转等轻微的活动。术后1 周，肩关节外展90°，前屈90°，并开始进行肩关节上举功能的锻炼。术后1个月内禁止上肢持重活动，1个月后开始逐渐增加上肢持重训练，骨折愈合后可进行全负重训练。

1.4 观察及评价指标

观察骨折愈合和并发症情况。记录骨折愈合时间及恢复至伤前日常生活状态时间。骨折愈合标准为X线片显示骨折线消失，局部无压痛，无叩击痛。术后1年随访时，采用美国肩肘外科医师学会（ASES）标准［8］，对患侧肩关节功能进行评价。该评价标准包括疼痛、肌力、关节稳定性、运动范围和体征5个方面，满分为100分，表示最佳的肩关节功能。

2 结果

患者均获随访12～28个月，平均（17.8±3.8）个月。所有骨折均解剖复位，并均获得骨性愈合。无伤口感染、螺钉拔出、钢板移位折断等并发症发生。1例患者锁骨上方的重建钢板轻度变形弯曲，依靠辅助钢板维持至骨折愈合，对患者的肩关节功能并无显著影响。6例患者诉切口下至近侧胸壁有麻木的区域，对日常生活并无影响，也不影响患者对手术的满意度。1例患者诉上举后肩部有轻度的疼痛感，无须口服止痛药物帮助缓解疼痛。3例患者肩关节后伸活动范围受限，自行完成清洁后背的动作有困难。骨折愈合时间10～22 周，平均17 周。患者恢复至伤前日常生活状态时间为8～18 周，平均13 周。术后1年随访时，患侧肩关节ASES评分为88～98分，平均93分。典型病例见图1-2。

3 讨论

锁骨骨折是临床上常见的损伤，约占全身骨折的3%～4%，其中70%～80%发生在锁骨中段［9］。主要因为锁骨中段缺少肌肉和韧带组织的附着，外伤后易发生骨折［10］。传统上，锁骨骨折大多采用非手术治疗的方法。但是，近年来更多的研究结果支持手术治疗，并且大多数患者在伤后局部疼痛的刺激下也愿意接受手术，其中切开复位钢板内固定的方法已被广泛采用［9，11-14］。

切开复位将钢板置于锁骨上方的固定方式，目前在临床中最为常用，符合钢板张力侧固定的原则，能提供较好的力学稳定性，并且可以对抗来自前后方向的弯曲应力。由于锁骨具有“S”形的解剖形态，在其中、外1/3 交界处的前下方，即喙锁韧带止点附近容易形成多个蝶形骨块。钢板置于锁骨上方固定时，通常会使蝶形骨块失去有效的固定，导致锁骨前下方缺少足够的骨性支撑，稳定性受到影响，在上肢重力和肩关节活动等因素的共同作用下，术后会发生钢板疲劳折弯甚至断裂，或者骨折远端螺钉被拔出骨折再移位等并发症，严重影响疗效［15］。为减少上述并发症的发生，不少学者提出将钢板置于锁骨的前方进行固定［16-17］。生物力学研究表明，锁骨前方的钢板与锁骨承受的主力方向垂直，对锁骨在肩部外展和屈曲活动中承受的应力有更好的抵抗作用，在早期康复阶段中，锁骨前方钢板较上方钢板可提供更好的结构稳定性［18］。有限元分析也表明，前方钢板能更好地抵抗日常活动中作用于锁骨上的力［19］。但是，由于锁骨的外侧端扁薄（尤其女性），3.5 mm 的重建钢板置于前方时，外侧部分难以获得有效的固定螺钉数量，或者需要将钢板远段置于锁骨上方，这样需要大范围对钢板进行扭转塑形，导致钢板更易发生折断。此外，为更好地在前方放置重建钢板，需要较大范围地剥离三角肌和胸大肌在锁骨上的起点，严重破坏锁骨血供。因此，应用锁骨前方钢板固定也具有较大的局限性和争议。

图2 锁骨中段粉碎性骨折，切开复位双钢板内固定Fig.2 Comminuted mid-shaft clavicle fractures fixed using open reduction and dual plate fixation

为克服上述两种常用固定方式的不足之处，结合两种内固定不同位置的优点。笔者采用了双钢板固定的方法治疗锁骨中段粉碎性骨折。本组患者均解剖复位，并最终获得骨性愈合，骨折平均愈合时间为17 周。无伤口感染、螺钉拔出、钢板移位折断等并发症发生。其中1例患者锁骨上方的重建钢板出现弯曲，依靠前方的微型加压钢板维持至骨折愈合。所有患者都恢复到伤前的生活状态，取得了理想的效果。由此可见，双钢板内固定治疗锁骨中段粉碎性骨折，是一种安全可靠的方法。固定牢固，允许早期开始功能锻炼，并且能够获得令人满意的骨折愈合率和临床效果。

回顾既往的文献，双钢板内固定治疗骨折的方式在临床应用中已有不少的报道，能显著提高固定强度，使骨折断端更加稳定［4-5］，促进骨折愈合。但其在锁骨中段骨折中的应用并不多。Sadiq 等［20］采用双钢板固定技术治疗锁骨骨折后不愈合；El Haj等［21］报告锁骨骨折不愈合后用双钢板翻修的患者；Kaipel等［22］最早报告采用双钢板治疗新鲜的锁骨外侧端骨折。这些文献报道的患者均获得了满意的疗效。McKee等［2］在对锁骨中段骨折的Mate分析中提到，如果因内固定稳定性不足导致锁骨骨折不愈合，可加用第2 块钢板来解决。Prasarn 等［23］通过生物力学研究发现，用2块微型钢板（2.7 mm 的重建钢板与2.4 mm 的动力加压钢板）固定锁骨中段骨折，在多平面上抗弯曲力的强度要优于3.5 mm 的单钢板，在轴向负荷和抗扭力上具有相似的力学性能。并用该方法治疗17例患者，随访期超过1年，取得了满意效果。Gilde等［24］通过回顾性临床病例研究，发现2.7 mm 的动力加压钢板固定锁骨骨折的效果要优于重建钢板。本组中，笔者采用的是3.5 mm 的重建钢板（或解剖钢板）和2.7 mm 的动力加压钢板进行固定，从理论上来说应该比上述文献中所述及的钢板组合更具有力学强度上的优势，更能够允许患者早期进行功能锻炼。本组术后第2天即开始让患者在健手扶肘下，进行被动的肩关节外展、前屈、后伸和环转等活动。术后1 周，肩关节外展90°，前屈90°，并开始进行肩关节上举功能的锻炼。经过功能锻练，患侧肩关节活动范围早期即可恢复至伤前水平，对患者生活和工作的影响较小。在功能锻炼过程中，未出现固定失效的患者。

由于锁骨具有独特的解剖形态，不同个体之间形态变异较大。塑形后的重建钢板或解剖钢板并不能完全与每一例锁骨骨干紧密贴合，螺钉固定后易产生形变，导致骨折端发生再移位，影响骨折愈合过程。笔者在手术过程中，推荐先使用2.7 mm 的动力加压钢板置于锁骨前方进行固定，断端两侧各需要2～3枚螺钉固定。该钢板体积小，易垂直方向折弯塑形，位置可以灵活摆放，对前方粉碎的蝶形骨块具有很好的固定作用，尤其适合体积小的粉碎骨块，无法使用拉力螺钉固定时。能够更好地贴合锁骨的形态，使骨折的复位更加理想，防止骨块因缺少有效固定而发生再移位，能够使粉碎性骨折变为相对的简单骨折，对锁骨的压力侧起到很好的支撑作用，且不需要大范围剥离三角肌和胸大肌的起点，也不增加钢板对皮肤所产生的激惹。而锁骨上方的钢板作为中和钢板，固定后骨折端几乎不发生再移位的现象，固定的稳定性大大增强。本组虽然应用了2块钢板，但并未增加过度的软组织剥离，也未影响骨折愈合进程，骨性愈合率为100%。Bishop等［25］也提出过用微型钢板辅助固定治疗锁骨骨折具有便于操作、稳定性优于拉力螺钉等优势，且不影响骨折愈合。

双钢板固定虽然能提高骨折端的稳定性，促进骨折愈合，但在手术过程中难免需要增加对骨膜的剥离范围，加重骨折端血供的破坏。因此在手术操作时应该非常注意，尽可能减少不必要的骨膜剥离，减少对骨折端血供的破坏。Chen 等［26］将第2 块钢板置于骨膜外固定，取得满意效果。虽然本组患者应用双钢板固定取得满意结果，但并不作为常规技术推荐。笔者认为，双钢板治疗锁骨中段骨折主要适用于锁骨前方或前下方有骨皮质缺损，复位后缺少有效支撑；或者粉碎的蝶形骨块体积小，无法用拉力螺钉固定等情况时。如果骨折复位后，锁骨前方或前下方能获得理想的骨性支撑者，暂不考虑使用双钢板固定，非粉碎性骨折也不推荐使用双钢板固定。

综上所述，双钢板固定（3.5 mm 重建或解剖钢板结合2.7 mm 动力加压钢板）治疗锁骨中段粉碎性骨折，是一种可靠且有效的方法，术后可以获得满意的骨折复位和坚强的固定，能促进骨折愈合，允许早期进行肩关节功能锻炼，促进肩关节功能恢复。但笔者在临床随访中发现，部分患者对后伸、内旋功能的锻炼欠缺，在今后工作中需要引起重视，给予患者准确的康复指导建议。目前尚缺少随机对照研究及生物力学研究，以客观地证实双钢板治疗锁骨中段粉碎性骨折的固定效果和可靠程度，也缺少双钢板固定取出后对锁骨强度影响程度的生物力学研究，需要在今后的研究工作中进一步探讨。