指南的个体化是临床实践的基础*
——以常见心血管病治疗为例

陶贵周 毛慧子

临床指南作为目前医疗界诊疗工作的重要参考，其作用不言而喻。大量的医生和临床专家在制定、应用指南中存在现实与理论的差距。这绝不仅仅是使用执行中的差距，更重要的是对指南的深度思考缺乏现实的对应。指南的价值在于科学有效地诊疗疾病，是对疾病合理化的思考、判断的章程，而在应用过程中，患者是不会根据指南的条件患病的。患者的患病表现存在特异性，也就是不同程度的个体化。如果千篇一律地、教条地、机械地照搬照抄，那对医疗的后果可能是一场灾难，如何去理解临床诊疗指南与患者个体化的关系、二者执行过程中的张力，这是临床医生不得不思考的问题。

1 指南应用中的现实考量

1.1 指南的个体化意义

临床指南是指导医生临床实践和决策的重要文件，有助于改善患者预后。指南的制定是建立在大量循证医学证据基础上的，随机对照试验(randomized controlled trial,RCT)，或基于RCT的系统综述，或Meta分析被认为是最高级别的证据，也是国际临床指南[如美国心脏病学院(American College of Cardiology,ACC)/美国心脏协会(American Heart Association,AHA)指南]中的A级证据。目前ACC/AHA指南中仅有不超过10.0%的推荐有高质量的A级证据支持，就算是在欧洲心脏病学会(European Society of Cardiology,ESC)指南中也仅有不到15.0%的推荐被划分为A级证据[1-2]。在中国，以中华医学会为主的相关学会也制定了相应的指南，针对中国心血管领域的指南，目前尚缺乏充分的研究报告其证据水平分布情况。所以，怎样正确理解指南，如何使知识或最佳证据个体化，使之适应临床实际情况和个体患者的需要，使临床实践指南的普遍性与个体患者的特殊性有机结合起来，平衡利弊，达到每个患者的利益最大化，成为每一个医生必须面临的重大问题。……