ICU护士关于神经肌肉阻断剂的使用知识对呼吸窘迫综合征患者的影响

刘亚林

（沈阳医学院附属第二医院（皇姑院区）重症医学科，辽宁 沈阳 110031）

神经肌肉阻断剂（neuromuscular blocking agents，NMBAs）是一类乙酰胆碱受体拮抗剂，通过与运动神经末梢和肌膜紧密结合，作用于乙酰胆碱受体和乙酰胆碱酯酶，阻断神经肌肉接头处神经冲动的传导发挥作用。主要有单季胺类化合物（维库溴铵、泮库溴铵）和苯甲基异喹啉类衍生物（顺-阿曲库铵、阿曲库铵）[1]。目前，NMBAs 已被广泛应用于ICU危重症患者的治疗，以辅助插管和机械通气，降低氧耗量和颅内高压及治疗强制性肌肉痉挛，且已有临床研究证实[2]，NMBAs 能使重度急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）机械通气患者的28 d 病死率从46%降低至20.8%。然而NMBAs 的使用时机、安全性及最佳使用疗程等因素对于治疗结果的影响相差甚远。目前临床上出现许多NMBAs 使用不当导致患者出现角膜性溃疡、皮肤破裂、静脉血栓栓塞、呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）及肌肉骨骼衰弱等并发症，且有回顾性分析认为，NMBAs类药物使用不当也会引起创伤后应激障碍导致瘫痪[3]，引发了人们对NMBAs临床使用安全性的关注[4]。因此，ICU 护士的NMBAs 药物知识水平对于保障其使用的安全性和有效性至关重要。本研究通过问题调查形式对ICU 护士的NMBAs 药物使用知识进行评估，并对不同NMBAs 药物知识水平的护士对ARDS 患者的护理进行回顾性分析，以评估ICU 护士关于NMBAs 药物的使用知识对于改善ARDS患者病情严重程度，提高生活质量，改善临床护理满意度的作用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 ICU中心46名护理人员，其中男2名，女44名；科护士长1名，护士长3名，副护士长6名，护士36名；学历：研究生5 名，本科30 名，专科11 名。依据护理人员对NMBAs 药物的认识水平及每项调查护理人员的李克特量表评分为观察组（n=26）与对照组（n=20）。46 名护理人员在2012年6月至2014年12月间收治的确诊为ARDS患者50例，其中男 28 例，女22 例；年龄30～89 岁，平均年龄（55.86±8.29）岁；原发病：慢性阻塞性肺病20例，重度肺炎4例，重度肺结核2例，肺栓塞2例，颅脑外伤1例，农药中毒1例，按护理人员不同分为观察组（n=30）与对照组（n=20）。两组患者年龄、性别、血压、体重指数等临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究经本院伦理委员会审核批准，患者知情同意并签署知情同意书。

1.2 NMBAs 药物的认识水平调查 对本院ICU 中心护理人员进行NMBAs使用知识的主要问题进行问卷调查，使用李克特量表进行评价。为避免任何形式的培训使护理人员改变对NMBAs 药物的认识而影响问卷选择，所有参与者在调查期间均未参与其他培训。要求参与调查护士针对一系列与NMBA 镇痛和镇静的药物属性，药代动力学项目相关的药物持续时间，NMBAs 使用涉及的不良反应包括肝肾功能障碍、意识障碍、高血糖、感染、低镁血症、乳酸中毒[5]，相关项目选择同意、不同意、不确定、不知道，分数分别为4、3、2、1，分值越高，表明该知识点掌握水平越低。观察组护理人员对NMBAs 药物的属性，药代动力学及不良反应等知识掌握相对较全面，对照组护理人员对NMBAs 药物相关认识不熟悉，观察组护理人员对调查项的知识掌握程度的李克特量表平均分低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），护理人员的NMBAs 知识水平分布情况及李克特量表评分，见表1～2。

1.3 纳入及排除标准

1.3.1 护理人员 纳入标准：2012年6月至2014年12月均在岗，具有临床护士执业资格证；调查开始前即在ICU工作6个月以上；ICU接诊过＞25%的患者，且内科患者比例＞50%。

表1 护理人员NMBAs知识水平分布情况[n（%）]Table 1 The distribution of NMBAs knowledge level of nursing staff[n(%)]

表2 两组护理人员李克特量表评分比较（，分）Table 2 Comparison of Likert scale scores of nursing staff between the two groups(x±s,scores)

表2 两组护理人员李克特量表评分比较（，分）Table 2 Comparison of Likert scale scores of nursing staff between the two groups(x±s,scores)

注：与对照组比较，aP＜0.05

项目镇痛作用抗焦虑作用终末器官消除单季胺类作用持续时间苯甲基异喹啉衍生物类作用持续时间肝肾功能障碍意识障碍高血糖感染低镁血症乳酸中毒李克特量表评分观察组（n=26）1.14±0.23 2.77±0.65 1.72±0.15 1.51±0.41 1.63±0.28对照组（n=20）3.58±0.98a 3.84±1.03a 3.75±0.88a 3.66±0.64a 3.75±0.75a 3.89±1.05a 3.65±0.66a 2.95±1.11a 3.87±1.05a 3.87±0.68a 3.98±1.00a 2.92±0.99 1.28±0.57 0.85±0.10 2.81±1.06 2.60±0.87 1.90±0.64

1.3.2 ARDS患者 纳入标准：均由选取的46名护理人员收治；转入ICU后行气管插管、机械通气；治疗时间＞48 h。排除标准：痉挛性支气管哮喘者；恶性肿瘤者；认知功能障碍者。

1.4 方法

1.4.1 研究工具 根据NMBAs 的一般知识及护理人员对NMBAs 用于ARDS 患者的作用认识设计12 个问题，主要集中在NMBAs的药理学、药代动力学（作用持续时间及消除方法）不良反应及使用含量方面。问卷主要涉及两类NMBAs药物：一类是单季胺化合物类，如维库溴铵，泮库溴铵；一类是苯甲基异喹啉衍生物类，如顺-阿曲库铵，阿曲库铵。以网络问卷的形式进行调查，数据通过1.3.9.REDCap 电子数据库进行汇总、分析和导出。

1.4.2 主要问题 对本市4 个ICU 中心的护理人员进行基于网络的调查问卷评估，并对调查问卷结果进行评定，修改模糊选项，删除冗余问题，最终确定了关于NMBAs 的使用知识对ARDS影响的8个主要问题，见表3。

表3 关于NMBAs使用知识的主要问题Table 3 Main questions about the use of knowledge of NMBAs

1.5 观察指标 ①比较两组ARDS 患者干预前后血气分析指标（PaO2、PCO2）及APACHEⅡ评分。APACHEⅡ评分由APS、年龄及Glasgow 昏迷评分组成，APS 共12 项，每项分值为0～4分，年龄分值0～6分，CPS 2～5分，总分值0～60分，分值越高，表示ARDS严重程度越高，患者病死率越高；②采用生活质量问卷调查形式（quality of life questionnaire，QLQ）评估患者经不同NMBAs药物认识水平的护理组干预后的出院前生活质量，以评估NMBAs药物的认识水平对ARDS患者预后的影响。QLQ量表包括15个项目，其中躯体功能、认知功能、角色功能、情绪功能及社会功能5个项目采用4级评分标准；疼痛、呼吸困难、疲乏、失眠、恶心呕吐、食欲不振或丧失、腹泻、便秘及经济困难9个项目采用4级评分标准，整体生活质量采用7级评分标准[6]；③以临床护理满意度评价不同NMBAs 药物认识水平的护理组对ARDS患者护理效果的影响。患者的临床护理满意度主要采取百分制进行评估，分为4个等级非常满意：＞90分；满意：80～89分；一般：60～79分；不满意：＜60分。护理满意率=非常满意率+满意率[7]。

1.6 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计量资料以“”表示，比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者血气分析及APACHEⅡ评分比较 干预前，两组血气分析指标及APACHEⅡ评分比较差异均无统计学意义；干预后，两组血气指标及APACHEⅡ评分均优于干预前，且观察组优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表4。

2.2 两组患者QLQ评分比较 干预前，两组各项QLQ评分比较差异无统计学意义；干预后，观察组QLQ评分较干预前均升高，且明显高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表4 两组患者血气分析及APACHEⅡ评分比较（）Table 4 Comparison of blood gas analysis and APACHE II score between the two groups()

表4 两组患者血气分析及APACHEⅡ评分比较（）Table 4 Comparison of blood gas analysis and APACHE II score between the two groups()

注：与本组干预前比较，aP＜0.05；与对照组比较，bP ＜0.05

时间干预前干预后组别观察组（n=30）对照组（n=20）观察组（n=30）对照组（n=20）PaO2（mmHg）50.24±5.13 50.93±5.74 59.00±4.86ab 54.99±5.21a PCO2（mmHg）44.81±4.76 44.15±4.23 33.75±5.10ab 40.63±4.75a pH 7.21±0.21 7.17±0.35 7.44±0.15ab 7.32±0.23a APACHEⅡ评分（分）17.72±2.13 17.35±2.89 12.82±2.74ab 15.22±3.10a

表5 两组患者QLQ评分比较（，分）Table 5 Comparison of QLQ scores between the two groups(x±s,scores)

表5 两组患者QLQ评分比较（，分）Table 5 Comparison of QLQ scores between the two groups(x±s,scores)

注：与对照组比较，aP＜0.05；与本组干预前比较，bP＜0.05

项目躯体功能认知功能角色功能情绪功能社会功能疼痛呼吸困难疲乏失眠恶心呕吐食欲不振或丧失腹泻便秘经济困难整体生活质量干预前干预后对照组（n=20）61.25±9.38 71.24±11.02 64.41±8.34 70.20±10.00 69.84±10.05 1.71±0.52 1.69±0.71 1.70±0.38 2.20±1.00 1.17±0.26 1.60±0.45 1.52±0.31 1.69±0.72 2.11±0.64 65.79±13.02观察组（n=30）56.72±9.45 69.32±11.16 63.54±10.25 69.00±9.54 64.20±10.18 1.65±0.37 1.63±0.72 1.70±0.25 2.07±1.17 1.08±0.32 1.47±0.42 1.28±0.57 1.31±0.29 2.10±0.76 61.16±13.44对照组（n=20）57.03±11.27 68.88±9.75 62.39±9.19 68.48±11.65 65.21±8.61 1.62±0.41 1.64±0.71 1.68±0.45 2.18±1.22 0.94±0.27 1.45±0.45 1.22±0.35 1.26±0.32 2.02±0.47 60.53±11.70观察组（n=30）78.19±12.20ab 86.20±12.72ab 74.26±9.72ab 78.52±10.76ab 77.19±9.35ab 1.94±0.28ab 1.86±0.51ab 1.94±0.32ab 3.81±1.02ab 1.96±0.46ab 1.93±0.31ab 1.99±0.48ab 1.97±0.55ab 3.10±0.52ab 79.29±16.30ab

2.3 两组护理满意度比较 护理干预后，临床护理满意度均有显著提高，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表6。

表6 两组护理满意度比较（，%）Table 6 Comparison of clinical nursing satisfaction between the two groups (,%)

表6 两组护理满意度比较（，%）Table 6 Comparison of clinical nursing satisfaction between the two groups (,%)

注：与本组干预前比较，aP＜0.05；与对照组比较，bP＜0.05

组别观察组（n=30）对照组（n=20）干预后95.81±3.11ab 86.37±11.08a干预前63.12±16.48 64.01±9.00

3 讨论

近年来，人们对ICU 患者使用NMBAs 的风险认识越来越全面，特别是在急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者中的使用[8]。呼吸衰竭患者除了原发病的临床症状外，主要为缺氧和二氧化碳潴留引起的多脏器功能紊乱的临床综合征。迄今为止，国内外对护士使用NMBAs 知识的研究已经有十多年[9-10]，调查显示[11]，约 30%～50%的 ARDS 患者在 ICU 接受NMBAs 药物灌注。有研究报道[12]，早期ARDS 患者连续灌注NMBAs 能改善氧耗量，减轻炎症反应，降低死亡率。流行病学研究也显示[13]，NMBAs的使用可能会影响危重症患者。而ICU 护士对NMBAs 药物镇痛和镇静作用的专业使用知识，能根据患者情况选择合适的NMBAs 种类，调整剂量，应对不良反应发生情况。

依据问卷结果，修改模糊选项，删除冗余问题，最终确定的8个主要问题最能体现临床护理过程中使用NMBAs知识水平，通过本院ICU 护理人员对这8 个问题的问卷调查发现，91.30%的护理人员了解NMBAs 药物的镇痛作用，而只有17.39%了解其抗焦虑作用，对于两类NMBAs药物的作用持续时间认识一致，对NMBAs 药物引起的不良反应，多数护理人员（76.09%）认识到意识障碍，但对于感染（10.87%）、高血糖（8.70%），低镁血症（15.21%），尤其乳酸中毒（2.17%）的认识较低。

护理人员的NMBAs 知识水平直接影响ARDS 患者的病情发展、预后及对护理的满意度[14]。两组NMBAs知识水平不同的护理组，对于NMBAs 药物属性，作用持续时间及不良反应的认识会影响在呼吸机使用过程中对患者镇静或抗焦虑作用的辨别，使用时机的把握，使用时间的判断及不良反应的预防。血气分析是用于监测呼吸功能及酸碱平衡的重要指标之一，尤其对呼吸衰竭的诊断、治疗和抢救，指导氧气治疗和机械通气均有重要意义。通过对不同NMBAs 知识水平的护理组收治的ARDS患者PaO2和PCO2监测，NMBAs知识水平高的护理组收治的ARDS患者PaO2升高至（59.00±4.86）mmHg，PCO2降低至（33.75±5.10）mmHg，而NMBAs知识水平差的护理组收治的ARDS 患者PaO2虽有所升高，PCO2有所降低，但差异无统计学意义，APACHEⅡ评分也降低至（12.82±2.74）分，说明护理人员NMBAs 知识水平对于改善ARDS 患者的呼吸窘迫有一定促进作用，可能与NMBAs知识丰富的护理人员更能针对ARDS患者症状选择NMBAs用于镇静或抗焦虑，选择滴注时机，调整使用时间及减少不良反应的发生有关。观察组ARDS患者的认知功能、躯体功能、角色功能、情绪功能及社会功能与对照组比较均有显著提高（P＜0.05），NMBAs知识水平高的护理组ARDS患者发生疼痛、呼吸困难、疲乏、失眠、恶心呕吐、食欲不振或丧失、腹泻、便秘等症状的程度明显低于对照组（P＜0.05），而观察组的护理满意度也由护理前的（63.12±16.48）%提高至（95.81±3.11）%，差异有统计学意义（P＜0.05），且高于对照组的（86.37±11.08）%（P＜0.05）。说明NMBAs 知识水平高的护理组ARDS 患者的生活质量及对护理人员的认可度得到明显提高。

综上所述，临床护士是ICU ARDS 患者治疗的密切参与者，也是保障NMBAs安全有效地用于危重患者的关键[15]。如未能及时准确的预测麻醉的消除及终末器官功能障碍，可能增加患者脱机过程中镇痛和镇静不足的发生风险。本研究关于ICU 护理人员NMBAs 知识水平对于减轻患者的病情程度，提高患者预后生活质量，改善临床护理满意度的结果，对于临床工作者具有重要的指导意义，为未来ICU护理人员的教育指出新的方向，也为ICU 护理人员掌握NMBAs 知识的必要性提供理论依据，值得推广应用。