右美托咪定联合七氟醚麻醉在困难气道中的应用

许培阳，吴志云，李巧云，张烨铃

对于已知的困难气道给予适当的镇静镇痛，保留自主呼吸再行气管插管，对于患者来说安全又舒适，容易被患者接受。传统的静脉麻醉药如丙泊酚、氯胺酮等，单独使用达到完善镇静时均存在不同程度的循环、呼吸抑制，增加了麻醉风险[1]。近几年很多研究表明[2]，右美托咪定具有良好镇静、抑制应激反应、稳定血流动力学、无明显呼吸抑制的作用。本研究通过比较4种不同镇静麻醉方法应用于困难气道，观察插管时循环、呼吸及插管不良反应，探讨最佳给药方案，为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1-11月于中国人民解放军联勤保障部队第910医院择期全麻手术前存在困难气道的患者120例，美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ或Ⅱ级，年龄20～60岁，性别不限。按随机数字表法分为右美托咪定联合七氟醚组(DS组)、右美托咪定联合瑞芬太尼组(DR组)、右美托咪定联合表面麻醉组(D组)、瑞芬太尼联合表面麻醉组(R组)，每组30例。DS组男14例，女16例；年龄(45.8±9.6)岁；体质量(72.3±7.8)kg。DR组男14例，女16例；年龄(45.6±9.4)岁；体质量(73.2±7.5)kg。D组男15例，女15例；年龄(46.2±9.1)岁；体质量(72.5±7.6)kg。R组男13例，女17例；年龄(46.5±9.5)岁；体质量(71.8±7.6)kg。4组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经我院伦理委员会审批通过，患者或家属均签署相关知情同意书。

1.2 选择标准 纳入标准：(1)Mallampati分级为Ⅲ或Ⅳ级；(2)鼾症患者；(3)体质指数(BMI)≥30 kg/m2。排除标准：急慢性心肺疾病、精神疾病、中枢神经系统疾病、严重肝肾疾病病史、长期服用镇静剂等患者。

1.3 麻醉方法 患者入室后开放静脉，输注乳酸钠林格液。DR组、DS组、D组先静脉泵注右美托咪定注射液(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字号H20133331，规格为每支1 ml∶0.1 mg)负荷量1.0 μg/kg(200 μg/2 ml右美托咪啶以48 ml生理盐水稀释成4.0 μg/ml，负荷量在15 min内输注完毕)，再以0.5 μg·kg-1·h-1的速度静脉输注。负荷量输注完毕后，DS组则吸入8%七氟醚(鲁南贝特制药有限公司，国药准字H20080681，规格为每瓶100 ml)，氧流量为3 L/min；DR组静脉靶控持续泵注瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030197，规格为每瓶1 mg)，血浆靶浓度2.0 ng/ml(瑞芬太尼1 mg以生理盐水50 ml稀释成20 μg/ml)；D组以2%利多卡因充分表面麻醉。R组采用瑞芬太尼联合表面麻醉，瑞芬太尼达到血浆靶控浓度时(同上)，以2%利多卡因充分表面麻醉。DS组和DR组滴定终点均为：潮气量≤3 ml/kg或血压下降幅度≥基础值的20%或呼吸频率≤10 次/min；D组和S组表面麻醉完成后3 min进行气道检查和插管，所有患者均采用可视喉镜下气管插管。

1.4 观察指标 比较4组患者入室时(T0)、麻醉插管前(T1)、插管即刻(T2)、插管后1 min(T3)、插管后5 min(T4)的平均动脉压(MAP)、心率(HR)和血氧饱和度(SpO2)；比较4组患者插管过程中呛咳、躁动等不良反应及插管知晓的发生情况。

2 结 果

2.1 各时点MAP、HR、SpO2比较 DS组和DR组T1、T2、T3、T4时MAP、HR均低于T0时(P<0.05)；DR组T1时SpO2低于T0时(P<0.05)；D组、R组T1时MAP、HR低于T0时，T2、T3、T4时MAP、HR明显高于T0时，差异有统计学意义(P<0.05)。T1时DR组MAP、HR、SpO2明显低于DS组、D组、R组(P<0.05)。T2、T3、T4时D组、R组的MAP、HR明显高于DS组、DR组(P<0.05)；DR组与DS组MAP、HR比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 4组各时点MAP、HR及SpO2比较

2.2 不良事件发生率及插管知晓率比较 DS组患者插管过程中呛咳、躁动发生率明显低于DR组、D组、R组(P<0.05)；DS组、DR组插管知晓率明显低于D组、R组(P<0.05)。见表2。

表2 4组不良事件发生率及插管知晓率比较 [例(%)]

3 讨 论

术前评估患者的气道情况是非常重要的一项围术期麻醉内容，直接关系到患者诱导插管的安全问题，影响患者后期治疗效果[3]。传统的困难气道采用清醒气管插管，即使是已有表面麻醉，插管过程患者也很痛苦，常常无法接受，甚至留下阴影，不敢再次接受清醒插管麻醉。现在很多医院采用清醒镇静联合表面麻醉，对困难气道实施气管插管，当镇静和镇痛不完善时，气管插管可导致严重的应激反应，交感反射的强烈兴奋，儿茶酚胺水平急剧升高，导致血流动力学的波动[4]。随着现在药物的不断增加，对于困难气道患者诱导插管的麻醉方法也在不断增加。本研究采用4种不同麻醉方法的效果，探索一种困难气道患者清醒镇静插管的安全舒适方法。

近几年，右美托咪定临床上已经应用相对广泛，是一种α2肾上腺素受体激动剂，通过作用于蓝斑核发挥镇静催眠效应[5]。右美托咪定具有剂量相关性的镇静催眠作用，在无外界刺激的情况下处于睡眠状态，但容易被语言唤醒，并能合作交流，不刺激又很快进入睡眠状态[4]。这种独特的镇静效果为清醒插管提供了良好的插管条件，但有研究指出[6]，右美托咪定应用不当亦可诱发心动过缓、呼吸抑制等不良反应，本研究中D组也证实了这点。

阿片类药物瑞芬太尼具有镇痛作用强、起效快、代谢迅速等特点[7]，常用于麻醉诱导和麻醉维持，可有效抑制各种应激反应，也广泛应用于困难气道患者的清醒插管。但瑞芬太尼用量超过一定范围内，也会诱发心动过缓、呼吸抑制等不良反应[8]。本研究中R组采用瑞芬太尼联合表面麻醉，用于清醒镇静气管插管效果不是很理想，出现不良事件较多，不适合用于临床。

本研究采用滴定法，通过观察患者潮气量、血压、呼吸频率等改变决定插管时机。右美托咪定联合七氟醚组患者较其他3组生命体征平稳，不良事件最少，可能是因为右美托咪定和瑞芬太尼均有诱发心动过缓、呼吸抑制等不良反应，两者联合应用要达到理想的麻醉深度，不良反应可能会加重；单独使用其中一种有可能镇静镇痛不足或过度，两种情况均会影响呼吸或循环等不良反应。右美托咪定联合七氟醚更加安全，两者相互加深了麻醉作用，又不增加不良反应[9-10]。

综上所述，右美托咪定联合七氟醚麻醉用于困难气道安全有效，血流动力学平稳，不良反应发生率低，值得临床推广应用。