安宫牛黄丸辅助治疗急性缺血性中风阳类证的临床观察

张玉松，李洁儿，杨劲松

随着人们生活水平的提高，健康意识的增强，以及对中风病宣传的普及，大众对中风病越来越重视，经常会服用药物预防和治疗中风病，其中安宫牛黄丸在患者心目中有举足轻重的地位。临床上，中风病患者或家属经常询问是否可服用安宫牛黄丸，部分患者院前已自行服用安宫牛黄丸，甚至部分临床医师也不分寒热，不辨阴阳，只要是中风患者，就建议服用安宫牛黄丸。安宫牛黄丸是凉开之品，性寒凉，含有有毒重金属，有清热解毒、镇惊开窍之功，主要用于热闭神昏的中风中脏腑患者，是否对所有类型中风患者有效、是否对中经络患者有效、安全性如何等问题尚未可知。本研究对未能溶栓的急性缺血性中风阳类证患者，无论中经络还是中脏腑，均在西医常规治疗基础上加服安宫牛黄丸治疗，观察临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2018年4月-2019年7月广东省江门市新会区中医院神经内科收治的急性缺血性中风阳类证患者102例，根据治疗方法不同分为观察组50例和对照组52例，2组患者临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组患者临床资料比较

1.2 选择标准 纳入标准：(1)符合急性缺血性脑卒中的西医诊断标准[1]。(2)符合中风病阳类证的诊断标准[2]：符合中风病诊断标准[3]，同时兼以下症状(简称兼症)三项或以上：面赤身热，烦躁甚则躁扰不宁，口苦咽干，舌质红，舌苔黄，脉弦数或滑数；(3)年龄≥18岁；(4)发病72 h内入院；(5)首次发病或过去曾发病但未遗留神经功能缺损。排除标准：(1)进展性脑梗死；(2)入院后进行过溶栓治疗；(3)心房颤动患者；(4)严重心、肺、肝、肾功能衰竭、血液系统疾病及营养不良患者；(5)有脑出血、消化性溃疡病史；(6)严重精神障碍者；(7)对安宫牛黄丸过敏者。

1.3 治疗方法 对照组参照《中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014》[1]进行西医常规治疗，包括一般生命体征监测、调控血压血糖、抗血小板治疗、他汀类药物调脂、颅内压高者予脱水等治疗。观察组在对照组的基础上加服安宫牛黄丸(北京同仁堂科技发展股份有限公司制药厂生产，国药准字Z11020959，3 g/丸)1丸口服，每天1次，连服3 d。2组患者均治疗2周，治疗过程中均停服其他中成药及中药。

1.4 观察指标与方法

1.4.1 神经功能缺损情况：采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)进行评价，总分42分，分数越高提示神经功能缺损程度越严重。

1.4.2 中医证候积分：根据《中药新药临床研究指导原则(试行)》[4]评价。主症(偏瘫、神识昏蒙、言语謇涩或不语、偏身感觉异常、口舌歪斜)按重、中、轻记为6分、4分、2分；次症(头痛、眩晕、瞳神变化、饮水发呛、目偏不瞬、共济失调)及兼症按重、中、轻记为3分、2分、1分。

1.4.3 日常生活能力：采用Barthel指数评估量表(BI)进行评价，总分100分，分数越高说明日常生活能力越好。

1.4.4 格拉斯哥昏迷(GCS)评分：总分15分，分值越高提示意识状态越好。

1.4.5 血清超敏C-反应蛋白(hs-CRP)水平：采用免疫散射比浊法进行测定。

1.4.6 临床疗效：根据NIHSS评分变化评定临床疗效[5]。基本痊愈：治疗后患者NIHSS评分下降91%～100%；显效：治疗后患者NIHSS评分下降46%～90%；进步：治疗后患者NIHSS评分下降18%～45%；无变化：NIHSS评分下降或增加不到18%；病情恶化：NIHSS评分增加18%以上,死亡。总有效率=(基本痊愈+显效+进步)/总例数×100%。

1.4.7 不良反应：包括肺部感染、泌尿系感染、消化道出血、腹泻及便秘。

2 结 果

2.1 治疗前后NIHSS评分、中医证候积分、BI指数评分、GCS评分及血清hs-CRP水平比较 治疗前，2组NIHSS评分、中医证候积分、BI指数评分、GCS评分及血清hs-CRP水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，2组NIHSS评分、中医证候积分及hs-CRP水平均低于治疗前，BI指数评分及GCS评分高于治疗前，且观察组NIHSS评分、中医证候积分及hs-CRP水平均低于对照组，BI指数评分均高于对照组(P均<0.05)；但治疗后2组GCS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后NIHSS评分、中医证候积分、BI指数评分、GCS评分及血清hs-CRP水平比较

2.2 临床疗效比较 观察组治疗总有效率为88.00%，高于对照组的71.15%(χ2=4.420，P<0.05)。见表3。

表3 2组临床疗效比较 [例(%)]

2.3 不良反应比较 观察组肺部感染、泌尿系感染、消化道出血、便秘发生率均低于对照组，腹泻发生率高于对照组，但差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。2组不良反应经对症处理后均可控制，均未影响用药，治疗过程中均未影响肝肾功能。

表4 2组不良反应发生情况比较 [例(%)]

3 讨 论

中风分为缺血性中风和出血性中风，其中缺血性中风相当于西医缺血性脑卒中，即脑梗死，占全部脑卒中的60%～80%，在我国具有高发病率、高病死率、高致残率和高复发率的特点[6]，每年新发病患者人数超过100万，给患者和患者家庭带来沉重的经济负担和巨大的痛苦，也带来严重的社会问题。目前，现代医学治疗急性缺血性脑卒中主要是溶栓治疗，但临床上接受溶栓治疗的患者很少，西医其他治疗手段虽可改善患者的预后，但仍有较高的致残率[1]，因此需要寻找其他方法提高临床疗效。

中医药治疗中风有悠久的历史，且疗效显著。关于中风的记载，最早见于《内经》，历代医家对中风病的认识不一。唐宋以前,突出以“外风”学说为主，唐宋以后，突出以“内风”立论，张景岳提出“内伤积损”说，王清任专以气虚立论，诸位医家根据自己的不同认知采用不同的辨证方法，对中风的研究和发展提供了宝贵的经验[7]。但随着人们对中风认识的深入，以及现代科学技术的发展,这些辨证方法也面临着挑战。当代学者对中风的规范化诊疗进行大量的研究,提出不少行之有效的辨证分型方法。1986年中华全国中医学会内科学会提出了九型辨证分法,有效地规范了中风的治疗，但中风病急性期属急危重症，必须争分夺秒，快速、准确、有效采取救治措施，故黄培新等[2]为适应中风急性期“紧急”的救治特点,提出在中风急性期简化辨证,以阳类证、阴类证进行辨证分型，其中“阳类证”为符合中风诊断，兼以下症状三项或以上：面赤身热；烦躁甚则躁扰不宁；口苦咽干；舌质红；舌苔黄；脉弦数或滑数[2]。

急性缺血性中风阳类证患者以邪实热盛为主要表现，治疗应以清热活血、化痰开窍为主要治法，而安宫牛黄丸为此类治法的代表药物。安宫牛黄丸出自吴鞠通的《温病条辨》，为中医传统名方，是最负盛名的急症用药，被奉为“温病三宝”之首，素有“救急症于即时，挽垂危于顷刻”的美誉。方中牛黄、麝香共为君药，善清心解毒、豁痰开窍、醒神回苏；犀角(现代以水牛角代替)、栀子、黄芩、黄连清心泻火、凉血解毒，助牛黄清热泻火解毒；冰片、郁金芳香辟秽、通窍开闭，助麝香开窍，六药中清热凉血解毒与芳香开窍药物同用，共为臣药。佐以朱砂、珍珠镇心安神，雄黄豁痰解毒。蜂蜜作为使药，具有调中和胃作用，以防寒凉药物伤胃。同时以重镇安神的金箔为衣，全方具有清热解毒、豁痰开窍之功，对神昏谵语、惊厥抽搐、高热烦躁等证有显著疗效[8]。中风分为中经络和中脏腑，临床上安宫牛黄丸治疗中风—中脏腑的研究报道较多，而对中经络研究报道较少。现代药理学研究显示，安宫牛黄丸可调节中枢神经介质乙酰胆碱和儿茶酚胺的活性，恢复脑干网状结构上行激活功能，起到促醒的作用；可保护血—脑屏障，降低毛细血管通透性，提高脑组织缺血缺氧的耐受性，从而保护脑组织[9]。张双喜等[10]研究表明安宫牛黄丸可有效促进急性脑梗死昏迷患者觉醒，减轻脑水肿，改善神经功能缺损。茆文莉[11]报道安宫牛黄丸具有抗炎抗氧化、清除氧自由基及炎性因子、抗血小板聚集、改善微循环、减轻缺血再灌注损伤等功效。因此安宫牛黄丸不仅对中脏腑患者有效，对中经络患者亦有效果。

本研究结果显示，不论是中经络还是中脏腑，治疗后，2组NIHSS评分、中医证候积分及hs-CRP水平均低于治疗前，BI指数评分及GCS评分高于治疗前，且治疗后观察组NIHSS评分、中医证候积分及hs-CRP水平均低于对照组，BI指数评分高于对照组。说明安宫牛黄丸具有保护神经功能、抑制炎性反应作用。治疗后，2组GCS评分比较差异无统计学意义，与既往报道[11]安宫牛黄丸有明显的促醒作用不符，考虑本研究中脏腑病例数较少有关(中脏腑14例，占总例数13.73%)。

安宫牛黄丸中含有朱砂、雄黄等药，属有毒重金属，对肝肾功能有损害，本研究中，2组患者在治疗过程中均未影响肝肾功能；牛黄、水牛角、栀子、黄连及黄芩等药为寒凉之品，易损伤脾胃，故治疗时应中病即止，不宜过服和久服。本研究中>60岁患者84例，占82.35%，符合中风病多为老年人的发病特点，该类患者脏腑功能本质虚弱，观察组腹泻发生率高于对照组，考虑与安宫牛黄丸中的寒凉之品有关，但肺部感染、泌尿系感染、便秘、上消化道出血的发生率低于对照组，可能与安宫牛黄丸的泄热通腑有关，但由于观察例数较少，尚需进一步研究。

综上所述，安宫牛黄丸辅助治疗缺血性中风阳类证患者，不论是中经络还是中脏腑，均可促进患者神经功能缺损恢复，改善患者日常生活能力，抑制炎性反应，提高临床疗效，且不良反应未见增加，但安宫牛黄丸的合理服用疗程，对缺血性中风阴类证患者是否适合，以及该药的安全性问题，尚需更多研究进一步探讨。