妊娠合并心脏病患者剖宫产术的麻醉方式及麻醉效果分析

章志刚

妊娠合并心脏病是常见的产科合并症，当妊娠合并心脏病时，随着孕周的增加，心脏负荷增加，可能导致既往存在基础疾病的心血管系统进入失代偿状态，心脏功能持续减退，最终发展为心力衰竭，威胁患者及胎儿的生命安全[1]。因为患者心脏基础疾病，增加顺产的风险，产科处理这一类患者时往往选择剖宫产术终止妊娠，剖宫产时麻醉方式的选择与患者及胎儿的安全有较为直接的关系[2]。本研究以妊娠合并心脏病患者48例为研究对象，观察妊娠合并心脏病患者剖宫产术的麻醉方式及麻醉效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2018年6月-2019年6月于红河哈尼族彝族自治州第一人民医院进行治疗的妊娠合并心脏病患者48例，采用抓阄法随机分为研究组和对照组，每组24例。研究组患者年龄25～36(30.58±4.21)岁；孕周37～40(38.7±1.3)周；初产妇20例，经产妇4例；合并风湿性心脏病12例，先天性心脏病5例，其他类型心脏病7例；术前心功能分级：Ⅰ级19例，Ⅱ级2例，Ⅲ级2例，Ⅳ级1例。对照组患者年龄27～38(31.49±4.63)岁；孕周38～41(38.8±1.6)周；初产妇21例，经产妇3例；合并风湿性心脏病13例，先天性心脏病8例，其他类型心脏病3例；术前心功能分级：Ⅰ级21例，Ⅱ级1例，Ⅲ级1例，Ⅳ级1例。2组患者的年龄、孕周、心功能分级水平等基线资料比较无明显差异(P>0.05)，可进行组间对比。所有患者入组时，均仔细阅读入组知情同意书，并自愿签字入组研究，本研究得到我院伦理委员会的批准。

1.2 选择标准 纳入标准：确诊为妊娠合并心脏病的患者；签署知情同意书的患者；无其他妊娠合并症的患者；无手术禁忌证患者。排除标准：合并凝血障碍的患者；对治疗药物过敏的患者；合并精神疾病的患者；既往有心脏病史的患者。

1.3 方法 2组患者均行剖宫产术，均进行面罩吸氧及双静脉通道建立等常规措施,经桡动脉穿刺，测量患者血压。研究组行连续硬膜外麻醉：患者保持左侧卧位，穿刺点选择在L1～2之间，在头侧1～2 cm进行置管，置管成功后给予试验剂量1.5%盐酸利多卡因(生产厂家：黑龙江哈尔滨医大药业有限公司，国药准字H20013390)3 ml，观察4～6 min后，根据患者情况追加剂量。对照组行全身麻醉：经静脉快速诱导气管插管，静脉诱导方案为：丙泊酚(生产厂家：四川国瑞药业有限责任公司，国药准字H20030115)2 mg/kg+瑞芬太尼(生产厂家：江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20143315)2 μg/kg(瑞芬太尼总量不超过100μg)+司可林(生产厂家：上海旭东海普药业有限公司，国药准字H31020599)2 mg/kg；气管插管后吸入七氟烷(生产厂家：鲁南贝特制药有限公司，国药准字H20080681)维持，新生儿取出后，停止七氟烷吸入，丙泊酚+瑞芬太尼全凭静脉麻醉维持，根据需要追加肌松药。所有患者在手术期间均监测心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、血氧饱和度(SpO2)等相关指标。结合患者实际情况给予相应的药物治疗，如果术中HR过快时，则需要给予适量的西地兰，如果血压降低过快则需要给予适量麻黄素和去氧肾上腺素。同时由专职人员观察和记录麻醉前、手术前以及胎儿取出时的相关指标水平。

1.4 观察指标与方法 比较2组患者的生命体征(HR、SBP、DBP、SpO2)及新生儿窒息发生率，新生儿Apgar评分分值0～10分，<4分为重度窒息，4～7分为轻度窒息，>7分为正常新生儿。

2 结 果

2.1 术前、术后生命体征比较 2组患者均顺利完成手术。术前，2组患者HR、SBP、DBP、SpO2比较差异均无统计学意义(P>0.05)；研究组术前、术后HR、SBP、DBP、SpO2无显著变化(P>0.05)，基本保持在平稳状态。对照组患者术后HR、SBP、DBP均高于术前及研究组(P<0.05)。2组术前、术后SpO2比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组术前、术后生命体征比较

2.2 新生儿窒息率比较 研究组新生儿窒息发生率为4.2%，低于对照组的25.0%，差异有统计学意义(χ2=4.181，P=0.041)。见表2。

表2 2组新生儿窒息率比较 [例(%)]

3 讨 论

妊娠期心血管系统的负担逐渐加重，分娩时最为明显。分娩疼痛、恐惧及焦虑等可促使心脏每搏输出量和心排出量较分娩前增加45%。宫缩时大量的血液进入体循环，使回心血量增加从而加重心血管系统负担。每次宫缩均会使中心血容量与心排血量增加10%～25%。分娩后，中心血容量仍然继续增加，再加上腔静脉和主动脉的阻力减小，从而导致心排血量显著增加(达产前的80%)，全身血管阻力降低。尽管正常心脏可以耐受妊娠及分娩时血容量的变化，但妊娠合并心脏病的患者不能耐受这种生理性急剧增加的心脏前负荷，若加上产后心血管系统的变化及出血或应用缩宫素等所引起的血流变化，则会发生快速失代偿[3]。产科在处理妊娠合并心脏病患者时往往选择剖宫产终止妊娠，但在剖宫产时应选择合适的麻醉方式，临床常用的麻醉方式有连续硬膜外麻醉和全身麻醉，两种不同的麻醉方式会呈现出不同的效果[4]。全身麻醉在保证氧供、维持呼吸系统稳定、降低肺循环阻力方面有一定优势，然而患者在进行全身麻醉时，气管插管导致的应激反应可使HR增快、血压升高而增加心肌耗氧量，加重患者原有的心脏基础疾病；应用阿片类药物可能导致新生儿窒息，新生儿Apgar评分降低[5]。

连续硬膜外麻醉的特点是可连续给药，对血流动力学干扰小，还可降低外周血管阻力，减少回心血量，心脏负荷随之减轻，降低孕产妇的心肌耗氧量。研究发现，对麻醉平面进行较好的控制，可避免影响母体的血流动力学，但若麻醉平面过低，会引起HR增加、疼痛等情况，故麻醉平面控制在剖宫产手术中是非常重要的[6-7]。患者在进行连续硬膜外麻醉时不用进行气管插管，显著减少麻醉过程对肺循环的刺激，从而降低肺部感染的发病率。此外，连续硬膜外麻醉还可提高分娩镇痛及术后镇痛的方便性，在较长时间的手术中，可持续注入麻醉药物，避免患者遭受更大的痛苦[8-9]。相比较全身麻醉方式，连续硬膜外麻醉还具有一定的经济性，减轻孕产妇的经济压力，呈现出较好的麻醉效果，但术后应加强护理，避免感染[10-11]。

本研究结果显示，研究组患者术前、术后的各项指标变化不明显，基本保持在平稳状态；对照组患者术前、术后各项指标变化更为明显；研究组新生儿窒息发生率低于对照组，可见连续硬膜外麻醉在妊娠合并心脏病患者的剖宫产手术中，可改善相关指标，还可提高新生儿的Apgar评分，呈现出较为优异的麻醉效果。

综上所述，相比较全身麻醉，连续硬膜外麻醉可改善妊娠合并心脏病患者剖宫产术中的各项指标，提高新生儿Apgar评分，具有一定的安全性和有效性，临床推广使用价值较高。