后疫情时代下“互联网+医疗”结合社区网格化防控的探讨

章新元，高梓珊，张启灵，汪映月，江 彬，李心成，张思奇

(1.南京中医药大学针灸推拿·养生康复学院，江苏 南京 210023；2.南京中医药大学中医学院，江苏 南京 210023；3.南京中医药大学医学院·整合医学院，江苏 南京 210023；4.南京中医药大学研究生院，江苏 南京 210023；5.亥姆霍兹慕尼黑研究中心流行病学研究所，德国 慕尼黑 85764)

2019年底，新型冠状病毒肺炎疫情(以下简称新冠肺炎)突然爆发，给全世界的社会生活和经济发展都带来了严重的影响。目前，境外输入不断，国内感染时发的疫情防控形势依然严峻[1]。部分地区发热门诊、医院床位及医疗物资远远无法满足就医需求，同时医患交叉感染的风险也是有增无减[2]。而在防控中，“互联网+医疗”有着可以合理利用医疗资源、预防交叉感染的优势，同时网格化管理因其关口前移加强基层管控等特点，在我国抗击新冠肺炎疫情方面做出了巨大贡献[3]，也取得了良好的经验。本文旨在对如何将“互联网+医疗”与社区网格化防控技术充分结合，做到“一个平台，多项功能”，实现互联网医疗大数据防控、降低线下医疗风险和补全网格化防控识别诊断环节、基层医疗情况掌握等进行探讨。

1 前言

新冠肺炎疫情极大地影响了人们的就医模式，也给医疗互联网服务带来了新的机遇与挑战。在前疫情时代，部分地区医疗系统几近崩溃，暴露出医疗资源不足、检测诊断治疗滞后等问题，难以满足患者和大众的需求，医疗机构的压力空前巨大[4]。而在后疫情时代，疫情防控则成为了医疗系统的又一大难题。2021年1月21日，上海市通报3例确诊病例，其感染与传播途径均与医院相关[5]。如何做到既保障人们的基本医疗服务需求，又满足复杂疫情的防控需求，做到“少聚集、少接触、零感染”，“互联网+医疗”的模式给我们指出了一条全新的道路。

2 疫情防控背景下的“互联网+医疗”和网格化防控简介

2.1 疫情期间飞速发展的“互联网+医疗”

疫情爆发以来，实行了严格的出行管理等防疫措施，普通患者面临着去医院容易交叉感染、难以获得便捷治疗的难题[6]。而此时“互联网+医疗”减少等待时间、跨越时空、降低交叉感染等诸多优势体现出来，并且在诊疗数据、政府认可度等方面均有出色表现[7]。据易观千帆监测数据显示，2020年春节期间，互联网医疗在线问诊领域独立APP日活最高峰达到了671.2万人，最大涨幅接近160万人[8]。同样的，在国家政策方面，“互联网+医疗”也得到了相应支持。2020年初，国家卫健委发布了《在疫情防控中做好互联网诊疗咨询服务工作的通知》《关于加强疫情期间医疗服务管理满足群众基本就医需求的通知》等文件，充分鼓励并引导互联网医疗在辅助疫情研判、创新诊疗模式、提升服务效率等方面发挥重要作用[9]。

2.2 “网格化”管理助力疫情防控

2003年非典疫情以来，我国就开始全面推进社区网格化管理工作，近年来更是进一步发展了信息化管理模式。本次疫情中部分地区利用网格化管理，依托大数据平台，在联防联控、阻击疫情方面发挥了重大作用。例如，江苏省抗疫期间利用网格化社会治理平台构建了“全覆盖、满要素、全智能、大联动”的防控模式[10]。该部署模式以江苏省卫健委为首，组织公安、通信部门等进行管理，所有进入省内的人员精准监控，采用不同颜色健康码对不同风险人员进行标识，然后通过“微网格—疫情防控”模块“自上而下”推送给基层网格员，从而实现点对点精准摸排，2万余个网格牢牢铸就了疫情防控的防火墙[11]。截至2020年2月17日，江苏省各地30万名网格员累计排查走访5656.3万户(次)、1.5亿人次。在这些有力措施下，江苏较早地实现了确诊病例清零以及生产生活秩序恢复[12]。

3 “互联网+医疗”和网格化疫情防控工作中存在的问题

3.1 “互联网+医疗”中存在的问题

伴随着互联网信息化技术的快速发展和群众医疗健康思想的不断提高，“互联网+医疗”已是大势所趋[13]。但我们不得不承认的是，现阶段的“互联网+医疗”仍面临着监督体系法律法规缺失、技术缺陷等一系列挑战。

3.1.1 相关政策及制度不完善

截至2019年，我国与远程医疗相关的、现行的法律和官方制度文件仅22部，包括部门规章与地方政府规章2部、官方制度文件20部[14]。可以说，目前医疗机构在具体实践中，要么因无法可依而趋于保守，要么因缺乏监管而疏于规范[15]。此外，由于政策保障体系的不完备，导致既缺乏专业的认定考核体系，也缺乏必要的政策和制度机制来保障医患双方的合法权益。当前互联网线上医疗机构数量不断增加，其提供的相关医疗服务质量也参差不齐，患者容易被骗或者接受错误治疗[16]。另外，我国现有的医保制度不适用于“互联网+医疗”，目前的互联网医疗仍处于自费阶段。这一方面加重了患者的负担，另一方面也严重制约了互联网医疗的普适性发展。

3.1.2 专业人才缺乏

专业人才普遍短缺是掣肘互联网医疗发展的短板[17]。《执业医师法》明确规定了医师只可以在注册医疗机构行医，没有独立、自由的执业权利[18]。这大大限制了医生以个人身份投身于互联网医疗。目前，“互联网+医疗”的大多数从业人员为私立医院或小型公立医院的临床医师，受限于专业水平和互联网医疗本身的困难性等因素，他们很难为患者提供相对满意的医疗服务，这也与患者使用互联网医疗获取优质医疗资源的期望背道而驰。

3.1.3 信息交联和安全问题巨大

支撑“互联网+医疗”快速发展的一大关键就是医疗信息化建设，目前我国的医疗信息化建设仍有待加强。目前我国各医院信息系统之间缺乏有效的数据共享与互联互通，而且各医疗机构由于商业竞争、核心技术等问题，也缺乏数据共享的积极性。这种数据孤岛效应一方面造成了数据重复、资源浪费的问题，另一方面也成为了健康医疗大数据系统开发的阻碍[19]。此外，受限于线下医疗信息的缺乏，“互联网+医疗”的资源分布不均，医疗服务定位不准确等问题也日益严重。“互联网+医疗”要想进一步发展，必须全面解决信息的互通互享障碍，实现线上、线下信息的全面对接。

随着线上医疗的迅速发展，信息安全问题也越发令人担忧。目前，为有效管理患者的医疗信息、方便服务患者，相关医疗机构均建立了数据库。这些平台在为患者提供便利的同时，也会收集患者大量的个人医疗信息甚至个人隐私信息[20]。但这些数据库往往安全性不足，且数据覆盖面较窄[21]，一旦患者的医疗信息被不法分子窃取，将会对患者造成严重影响。

3.2 疫情暴露网格化管理存在一定漏洞

疫情发生后，网格化管理有效发挥了一线防控的作用，为战疫胜利做出了巨大贡献。但在抗疫应用中，该模式也有一定的问题，需要不断地改进完善[22]。

3.2.1 缺乏上层体系建设，政策支持不足

在国家层面，仍缺乏城市网格化治理标准体系、平台架构等方面的政策和法律支撑。各地区网格化发展的模式不尽相同，这对疫情的协防同治、信息交流造成了一定的影响，也导致了现有网格化管理职能不清、基层网格化管理缺乏工作标准和制度保障、权责边界不明等一系列问题。

3.2.2 基层力量匮乏，缺乏专职人员

目前，网格长大多由村(社区)党委书记或村委会主任兼任，网格员大多由村(社区)干部、退休党员或热心社区事务的志愿者兼任。他们大多没有接受过相关社区工作的培训，却承担着宣传、防治、排查、统计等大量工作[23]。而且调研中发现，社区80%的工作人员年龄在35～55岁，平均年龄超过45岁，学历大多为专科，而且绝大多数人没有经历过相应的公共卫生安全培训[24]。

3.2.3 信息化建设滞后，数据不完善

就目前各基层情况看，信息平台只完成了居民最基本信息的登记，且大部分社区还依靠传统的人员上门等方式来进行信息收集，这样不仅浪费了大量的人力物力，也无法形成“地毯式”无死角覆盖防控[25]。在网络平台建设方面，现有的网格化信息平台功能简单，对应急防控的保障和支撑能力亟需加强。虽然此次疫情防控期间也采用了微信二维码、智慧党建等信息手段，但是仍然比较低端，收集的线上数据多是简单的表格等模式，缺乏一个功能全面、统一，可以广泛应用于各级地区的大数据网格化平台来进行信息整合与管理[26]。

4 “互联网+医疗”结合网格化管理应对疫情防控的构想

4.1 构建整合平台，以大数据连接“互联网+医疗”和网格化管理

要想解决上述问题，须打破传统格局、统一整合，以大数据为纽带，链接构建一个集线上医疗和网格化管理为一体的智慧网络平台。该平台一方面可向上(防疫指挥中心、卫健委、各级政府)提供实时防疫信息，另一方面可向下(网格员、社区、物业等一线人员)传达防控指令，充分应用“大数据 + 网格化”手段和云平台技术，抓好疫情监测、检测、排查、预警等工作，对人员流动信息、位置信息进行记录、分析和监控[27]。可以说，该平台的建立，对于“互联网+医疗”和社区网格化管理都将产生质的改变。一方面“互联网+医疗”可以充分利用我国多年网格化管理积累的相关人口数据，实现真正意义上的线上、线下信息的全面对接，这将在医疗资源分配、服务定位、传染病监管等方面大有可为。而对于网格化管理来说，可以利用现有的成熟线上医疗大数据平台，全面实现数据完善和信息化管理，同时，“互联网+医疗”的接入对于进一步弥补防疫漏洞，对疫情地区的医疗情况做到完全掌握以及有效杜绝医院传染链的发生有着重要意义。

而在防疫方面，举例来说，疫情高风险地区某人出现高烧等疑似情况，当地网格员上报后该信息传输到平台上后进行大数据分析，对其进行隔离的同时进行线上诊断，并结合网格化管理中此人的行动轨迹、接触人员等信息进行判断，最终快速确认此人是否有感染风险。再如，某地防疫指挥中心发现有患者出现，则立刻通过平台向下发布预警信息，并通过监管模块迅速利用数据分析出可能的传染路径和高危人群，然后对下面的网格化管理员发布预警并指导其进行调查监控，一旦发现疑似感染患者先进行线上问诊，然后再依据情况进行隔离治疗。当该设想模式一旦实践，既可以有效识别潜在的高危人群、感染人群，对聚集性感染事件进行预警，也可以有效防止新冠患者线下就诊造成医院感染风险[28]。这些相关数据的全面整合，以及平台的统筹调度、全局指挥、数据分析功能的实现不但可以减少重复工作，节省大量的人力物力财力，更可以在突发重大公共卫生安全事件时，迅速有力阻止突发事件的进一步升级。

4.2 “互联网+医疗”政策与立法先行

2018年4月，国务院发布了《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》，明确指出要健全“互联网+医疗健康”服务体系，同时加强行业监管和安全保障[29]。可见推动完善互联网医疗立法，全面加强监管，使互联网医疗有法可依、有规可循是我们必须要做到的。目前的准入门槛相对较低，需要加强审查力度，严格批准流程。对于相关从业人员要进行严格管理，对其服务资质进行重点审查并定期抽检。“互联网+医疗”应按照不同的准入门槛和服务范围实现分级制度，让不同级别的医疗机构在自己的医疗能力、医疗水平内发展互联网医疗，既可避免超范围诊疗也可以提高资源的利用效率。同时不同风险等级的线上医疗机构也应当适用不同的准入以及监管审核标准，拒绝“一刀切”[30]。

为了杜绝互联网医疗服务的不合法行为，应明确个人权责，健全市场监管，明确规定违法将承担的法律后果[31]。此外，要建立相关的追究制度，这样既能避免互相推诿，又能通过有效的责任监督和严格的惩戒措施来确保互联网医疗的安全运行[32]。互联网医疗的复杂性导致相关的传统医疗监督管理机构存在执法监督困难，要利用好互联网技术本身来监管互联网医疗，通过一系列诸如服务评价，用户回访、建立投诉平台、实行诊疗全程跟踪等方法以弥补监管措施及技术不够完善、平台繁多监管难度大的缺陷[33]。

4.3 进一步强化政策执行，依法进行网格化管理

十八届三中全会指出“要改进社会治理方式，创新社会治理体制，以网格化管理、社会化服务为方向，健全基层综合服务管理平台”[34]。在疫情防控中，社区网格化法律法规机制不完善的一面充分暴露了出来。依法管理是一切管理手段的前提，要解决立法不足以及某些地方存在的执法随意性问题，必须建立和完善法律法规支撑体系[35]。一方面，要充分吸取本次网格化工作中成功的经验，构建出一个完善的标准管理体系和责任界定体系，将网格化的工作内容，工作流程、工作责权明确下来，防止出现大量无关公共事务进网格所导致的网格泛化[36]。另一方面，法律体系也必须到位，既要严格把控网格化管理的边界，同时也要限制人为因素干扰网格化管理，破坏制度化建设，防止出现矫枉过正、过度干预的现象[37]。

4.4 保障信息安全，维护个人隐私

无论是“互联网+医疗”还是社区网格化管理都必然涉及到个人隐私信息安全，如何维护个人隐私成为了必须考虑的问题。无论是早期武汉返乡人员姓名、身份证号码、电话号码等相关的个人隐私泄露还是后疫情时代各地确诊人员信息泄露的情况都值得我们担忧[38]。

我国法律在保护个人信息安全方面仍较为薄弱，尚不能在面临公共卫生事件等突发情况之时在个人信息的保护和信息权利之间明晰边界、寻求平衡[39]。以本次疫情为例，感染患者的行动路线、工作、家庭地址等一系列个人隐私数据如何与群众的知情权相界定，这都是立法所需要完善的内容。一方面，需在公共领域中制定专门法律，对公权力机关和私人社会机构的信息处理行为进行严格规范[40]。另一方面，需修订专门适用于突发事件中的个人信息保护相关法律法规，对相关权利冲突进行界定，建立公私并重的保护模式，以此合理有效地保障个人隐私。

目前，建立的大部分数据库没有考虑到现代信息技术共享互联的重要性，大量数据目前都只能通过局域网来进行传送，且数据保护技术相对落后，都处于分散状态并长期缺乏管理[41]。合并建立一个统一的数据库不仅减轻了维护管理的压力，还降低了数据泄露的风险。需要建立相关的信息安全管理部门，专门负责此类医疗或网格化平台的数据整合与保护，对相关数据进行加密，严格遵循身份认证、权限分级、访问控制步骤，从源头上杜绝数据泄露。对于相关的信息采集机构则主要依靠国家相关部门的监察，要采取多方联合，一体化的模式进行信息管控，堵死一切可能泄露的途径。

4.5 完善人才培养，推进基础建设

要大力培养互联网医疗人才，使其熟悉诸如在线问诊开方、病情诊断等一系列操作。对于现有不熟悉相关互联网医疗的医师，要加强相关培训，以新带老。各院校可以开设相关互联网线上医疗和社区医疗的课程，让学生们提前适应并掌握相关技能。当“互联网+医疗”模式逐渐成熟后，可以进一步开设相关专业，实现跨学科交融，培养真正的、适应未来信息化发展的互联网医师。

在社区、乡村的网格化管理工作中，现有的工作人员数量严重不足、年龄偏大，对于信息技术手段掌握较差。针对这些情况，一方面要展开培训教育、提升队伍素质，另一方面要充分引进专业人才，弥补技术短板，使更多的年轻血液注入到相关建设中去，尽快搭建起一支年轻、高效、专业的队伍。同时“互联网+医疗”的结合也可以有效解决网格化管理中公共卫生医疗人才缺失的问题。

4.6 挖掘中医药优势，弥补现有短板

作为我国医疗事业的一部份，中医在维护我国居民健康中扮演着重要角色[42]。中医自身的养生保健，灵活变通等特点也使其更容易深入到基层社区去，这也是对社区网格化中医疗模块的有力补充。“互联网+中医药”的诊疗模式，辅以人工智能技术进行智能预检分诊，为患者提供预防、治疗与康复方案，在—定程度上有利于打破空间限制预防交叉感染，提高防治效果、质量及水平[43]。

目前，互联网中医在线诊疗模式已经逐步发展成熟并且有了较好的反馈。2015年，中医智能云平台落地浙江省海盐，实现了全国第一个县域部署[44]。青海省海东市平安区建成了全国第一家中医互联网医院，小鹿医馆APP实现了对患者进行诊疗、管理、随诊的线上医疗服务[45]。在疫情期间也建立了相关的中医药线上问诊平台，向广大群众提供线上中医问诊服务。

随着我国分级诊疗和社区医疗模式的逐步推进，扁平化、分散化、网络化将成为以后的主体服务模式。而“互联网+中医药”诊疗恰好符合这一社会变化的需求，也为人民群众的医疗健康保健提供了更便捷高效的选择。

5 结语

“互联网+医疗”是一种全新的服务模式，可以有效提高我国医疗卫生现代化水平，提高医疗效率，降低医疗成本，是我国健康战略组成中必不可少的一部分。疫情防控中网格化管理发挥了重要作用，推进基层网格化建设符合我国的基本国情和社会需求[46]。推进“互联网+医疗”结合网格化管理，以大数据为纽带构建统一平台，是对两个不同模块的一次尝试性整合，以期达到“1+1>2”的目的。希望在未来可以真正建立起相关的专业平台，以此来满足后疫情时代下复杂的社会需求，为以后应对突发的公共卫生事件做好充足准备。