数字健康管理在袖状胃切除术患者随访中的应用

李丽君， 熊晓红， 潘定宇， 李震， 李靖， 舒文， 冯毕龙

肥胖是当前全球严峻的公共卫生问题[1]。减重代谢手术是目前重度肥胖症及肥胖型2型糖尿病(type 2 diabetes，T2DM)最成功的治疗方法[2]，其中，腔镜袖状胃切除术(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)是常用术式。患者术后长期依从饮食模式和健康管理是保证手术安全性、提高手术治疗T2DM有效性及有效控制体重反弹的关键[2-3]，因此，医务人员需长期按计划随访，以保证良好的术后效果。但提高LSG术后患者院外健康管理依从性，并形成良好的行为方式，仍然是目前亟待解决的问题。然而，国内对LSG术后患者院外长期健康管理方式的文献报道较少。数字健康管理是利用现代的网络、通讯、物联网技术等，使人们不受时间地域限制获得健康服务[4-5]。本研究基于物联网远程体脂率监测，结合APP数字健康管理模式，对LSG术后患者长期随访和监测，探索数字健康管理对患者饮食模式、行为方式依从性及自我效能的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2017年6月—2017年12月在两个独立的减重中心行LSG患者，分别为32例和33例，其中男性27例，女性38例。入组标准：①年龄≥18岁，符合2014年中国医师协会制定的肥胖症手术指南[3]手术指征。②能使用手机、智能APP软件(包括在家人协助下完成)。③对本研究知情并签署知情同意书。排除标准：①听力或视力障碍无法较好地配合和应用数字健康管理。②肢体残疾或其他原因导致患者肢体活动能力明显不足。③患有心肺功能衰竭、肾功能衰竭等严重疾病。本研究采用类试验设计，整群抽样的方法。研究组(32例，来自武汉某减重中心)和对照组(33例，来自南京某减重中心)经两减重中心所属伦理委员会批准后开始实施。随访1年。门诊随访时间分别为术后一个月，术后半年，术后一年。

1.2 干预方法

1.2.1 研究组给予数字健康管理首先开发数字健康管理软件：①该健康管理软件APP由软件工程师根据研究者的要求开发并维护。软件APP包含患者一般资料数据库、肥胖风险评估系统、减重代谢手术相关健康教育资料、信息化跟踪动态监测系统等。②减重代谢手术相关健康教育资料由减重中心MDT医疗团队(减重代谢外科、内分泌科、麻醉科、耳鼻喉科、营养科、个案管理师等)共同整理。③制定规范化的饮食与运动方案。

其次开展数字健康管理：①持续的信息化动态监测：患者每日监测体脂率，通过人体成分分析仪测量的各项人体数据，自动上传到手机APP上。患者随身携带手机并将APP软件置于后台，即可自动监测每日步数。②持续的远程监管和解决方案：患者通过手机APP(客户端)可查看本人各项身体数据。个案管理师通过APP(客户管理端)，监测所管辖患者(客户端)动态数据变化，实现对患者的持续远程监管。③以个案管理师为主导的问题解决方案：个案管理师根据数字化数据库中监测到的动态数据，及时发现问题；与患者直接沟通，共同探讨调整优化方案；根据动态数据变化及时给予个性化健康管理建议等。④持续的系统健康教育：MDT医疗团队共同制定系统健康教育方案，采取定期现场宣教指导和信息化推送手段相结合的方式，持续化提供健康指导。

1.2.2 对照组干预方法对照组于出院前及门诊随访时现场给予与研究组相同的健康教育，门诊外时间患者实行体重自我管理。

1.3 观察指标

观察指标采用患者自评的方式收集资料。统计分析0-1月，2-6月，7-12月随访时段饮食模式依从性及行为方式依从性良好人数数据。干预前(入组时)两组各评定一般自我效能，随访1年末(干预后)，再次评定一般自我效能。

1.3.1 饮食模式依从性本研究收集遵循术后饮食方案，服用复合维生素(1次/天)，拒绝垃圾食品，足量饮水(2 500 ml/d)，这4种有助于术后体重健康管理的饮食依从性良好患者人数。本研究中饮食模式依从性良好的界定：遵循术后饮食方案/服用复合维生素/拒绝垃圾食品/足量饮水达每周5天以上。

1.3.2 健康行为方式依从性本研究收集遵循不熬夜(23点前上床睡觉)、足量步数(≥7 000步/天)、细嚼慢咽(每一口最少嚼20次)、戒烟，这4种健康行为依从性良好患者人数。健康行为方式依从性良好的界定：遵循不熬夜/足量步数/细嚼慢咽/戒烟达每周5天以上。

1.3.3 一般自我效能量表(GSES)本研究采用Zhang和Schwarzer(1995)[6]编制的GSES量表中译版，该量表采用Likert 4分计分法，共10个条目，分值范围10～40分。王才康等[7]对其信效度进行分析，结果显示GSES具有良好的信度，其内部一致性系数Cronbach'sα= 0.87，重测信度r=0.83，折半信度为r=0.82。

1.4 统计方法

所有数据的统计分析采用SPSS 17.0软件。两组计量资料差异性比较采用成组t检验，计数资料的差异性比较采用卡方检验。以P<0.05为检验标准判断是否具有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况

纳入本研究的65例患者中，研究组失访2人，对照组失访3人。两组患者年龄、性别、体重指数、合并代谢综合征差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者基本情况比较

2.2 饮食模式依从性比较

两组饮食模式(遵循术后饮食方案/服用复合维生素/拒绝垃圾食品/足量饮水)依从性良好患者人数比较，0-1月，研究组与对照组差异均无统计学意义(P>0.05)；2-6月和7-12月，研究组均显著多于对照组(P<0.05)。提示饮食模式依从性方面，研究组优于对照组。见表2。

表2 两组患者不同时段饮食模式依从性比较

2.3 健康行为方式依从性比较

两组各项健康行为方式(不熬夜/足量步数/细嚼慢咽/戒烟)依从较良好患者人数比较，0-1月，研究组与对照组差异均无统计学差异(P>0.05)；2-6月和7-12月，研究组均显著多于对照组(P<0.05)。提示健康行为方式依从性上，研究组优于对照组。见表3。

表3 两组患者不同时段健康行为方式依从性比较

2.4 一般自我效能比较

干预前(入组前)研究组与对照组患者一般自我效能感差异无统计学意义，即两者一般自我效能感基线水平具有可比性。干预后(随访1年末)，研究组相比对照组，患者的一般自我效能感提高，差异有统计学意义(P<0.05)，干预前后，研究组患者一般自我效能感提高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者干预前后GSES评分比较

3 讨论与建议

国际糖尿病联合会(International Diabetes Federation，IDF)针对肥胖及肥胖型T2DM将减重代谢手术列入指南[8]。然而，医务人员需长期按计划随访，以保证患者术后长期依从饮食模式和健康管理，从而保证手术安全性和疗效性，并控制体重反弹[2-3]。在我国医疗资源分布不均和供不应求的背景下，数字健康管理是合理配置医疗资源，提高医疗健康服务的必然选择[9]。夏炜妍等[4]基于物联网远程血压监测结合APP管理高血压患者，改善了患者健康饮食依从性。挪威一项研究发现，使用APP系统接受健康教育的患者饮食习惯明显好转[10]。本研究中数字健康管理模式同样提高了LSG术后患者饮食模式的依从性，尤其是更长期(2-6月和7-12月)的饮食模式依从性。另外，观察发现两组患者饮食模式依从性术后1个月内都相对较高，且随着术后时间延长饮食模式依从性逐渐降低。这可能跟患者术后1个月内惧怕并发症(如胃瘘)、手术本身引起的胃肠道水肿等有关，但本研究样本量不大，需进一步研究证实。丁娟等[11]的研究认为，手机和互联网的干预模式可改善母乳喂养行为依从性。Holmen等[12]的研究也发现，采用APP干预组的患者活动频率和强度均得到了明显提升。本研究中数字健康管理模式提高了LSG术后患者健康行为方式依从性，与他人的研究结果基本一致。需要注意的是，本研究中数字健康管理对长期(2-6月和7-12月)的行为方式影响更大，后续的研究还可以观察更远期对健康行为方式的影响。李全厚等[10-13]的研究发现，APP远程监测可增强患者自我效能和治疗依从性，本研究与他人的研究结果基本一致。

本研究中数字健康管理模式通过评估客观测量数据来制定更及时有效的干预策略，让患者在可选择的时间和地点接受多渠道、多样化、科学有效的个性化指导，在降低医疗成本和缓解医疗压力的同时满足自身健康需求。数字健康管理模式覆盖了人的监测和跟进服务，并据此提出解决方案，为患者提供了一个完整的健康管理“闭环”。因此，数字健康管理模式能提高饮食模式、健康行为方式依从性及自我效能感。但该模式的应用和推广也存在一定问题，国家对数字健康管理还未建立明确的认证和监管制度，在普及使用前涉及到复杂的法律、伦理和隐私问题，有待进一步解决。

综上所述，基于物联网远程体脂率监测，结合APP数字健康管理模式，可提高LSG术后患者长期饮食模式、健康行为方式依从性及自我效能感，对保证手术安全性和疗效性，预防体重反弹有积极作用。本研究也存在一些不足，首先，本研究随访时间虽达到1年，但还可以观察更远期的饮食模式、健康行为方式依从性等；第二，本研究是一个探索性的类试验研究，样本量较少，可能存在偏倚;再者，与肥胖健康管理相关的饮食管理及健康行为方式有很多，本研究只选取了主要的健康行为方式及主要的饮食原则为观察指标。后期将继续增加临床研究随访时间、样本量和监测指标来验证本次研究结果。