捂住“耳朵”防卒中

陈发东

心房颤动（房颤）是一种复杂的心律失常，患者的血液流通不畅，容易淤滞在心房形成血栓，而血栓会随血液流到身体各部位，如果进入大脑，就会引发卒中。病理研究表明，导致房颤患者卒中的血栓90%都是在心脏一个叫左心耳的隐窝内形成的。所以，如果把左心耳“捂住”，就能“摧毁”房颤患者血栓形成的“根据地”，从而降低卒中风险。这就是近几年兴起的一项革命性技术——左心耳封堵术。

房颤最主要的并发症是血栓栓塞，其中又以卒中（中风）最为常见、危害最大，非瓣膜性房颤患者发生卒中的风险是普通人的5倍。因为当发生房颤时，心房的规律收缩性活动消失，血液容易淤滞，就会形成血栓；血栓脱落后会随着血液流向外周器官，如果进入大脑，就会引发卒中。

以往，临床上治疗房颤有药物抗凝和射频消融两种选择。药物预防卒中既往多依靠口服华法林，但需要定期监测INR（一种凝血指标），以防出血风险。近几年出现的新型抗凝药，如利伐沙班、达比加群酯等，不需要定时监测INR，服用难度大大降低，但价格昂贵，且一旦出血不易处理。老年患者，因常合并多种疾病，如肾功能不全、消化道出血、心血管疾病、记忆力减退等，长期坚持用药、定期随访都存在困难，或存在用药禁忌症，所以抗凝率较低，成为我国房颤卒中的高发人群。而射频消融治疗虽已被广泛接受，但对慢性、永久性房颤的治疗成功率尚不到 50%，有些患者需要反复多次射频消融，有些术后仍需要抗凝治疗。

随着临床研究的深入，发现位于左心房左前外侧的左心耳，因结构狭长，内部有丰富的梳状肌及肌小梁，腔隙隐窝众多，所以易产生血液涡流，从而形成血栓。临床总结，非瓣膜性房颤的血栓90%～100%发生在左心耳。可见，左心耳是房颤血栓形成的主要场所，如能关闭左心耳就能减少和预防卒中发生。基于這一假设，左心耳封堵术应运而生，2014年在我国正式开展。

左心耳封堵术是通过微创方法，穿刺进入左心房，使用特定的封堵器封住左心耳开口，阻断左心房和左心耳内的交通，“歼灭”血栓形成的“根据地”，达到预防血栓的目的。一般手术时间在60分钟左右，术后12小时即可下床活动，观察一天即可出院；手术成功率在98%左右，围手术期并发症降到2%～3%；术后患者只需进行短期抗凝治疗，无需长期服药，既降低卒中危险，又避免抗凝药可能导致的严重出血并发症，不仅给患者带来了健康，也大大降低了医疗费用的支出。

目前的指南推荐，服用抗凝药物存在禁忌症（出血、过敏），不愿意长期服用抗凝药，高出血风险，INR不容易达标、波动大，服用抗凝药物期间出现卒中，心房颤动合并PCI术，肾功能不全，预计消融成功率低或者多次消融术，左心耳电隔离，左心耳发现血栓或者血液淤滞，已经发生卒中等情况的患者，均是左心耳封堵术的适应人群。