门控心肌灌注显像对冠心病诊断价值分析

韩晓雨， 张国旭， 郝珊瑚， 曹剑峰

北部战区总医院 1.核医学科;2.心血管内科，辽宁 沈阳 110016

我国冠心病病死率逐年上升，且发病呈年轻化趋势[1]。冠状动脉造影(coronary arteriography，CAG)是确诊冠心病的“金标准”，但其有创、费用高、操作复杂，不能作为临床常规筛查冠心病的手段。门控心肌灌注显像(gated myocardial perfusion imaging，GMPI)是一项无创且成熟的影像技术，对于冠心病的诊断、危险度分层、预后评价等均具有积极作用[2]。本研究旨在分析GMPI对冠心病的诊断价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析北部战区总医院自2015年6月至2020年6月收治的56例疑诊冠心病患者的临床资料。56例患者中，男性38例，女性18例，平均年龄(53.1±1.5)岁，所有患者均接受GMPI和CAG。患者及其家属均签署知情同意书。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 研究方法

1.2.1 运动/静息GMPI 第1天行静息GMPI：静脉注射99mTc-MIBI 740～1 110 MBq(20～30 mci)，20 min后饮纯牛奶300 ml，1 h后采集图像。第2天行运动负荷GMPI：采用Bruce设计方案，检查前48 h停用钙离子拮抗剂等，空腹或饭后2 h进行检查。全程监测心率、心电图、血压，出现以下情况时终止运动：(1)达到目标心率(190-年龄)；心电图ST段下移>1 mm；血压明显升高至≥180/110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或降低至<90/60 mmHg；严重心绞痛、心律失常及其他不可耐受症状。当达到运动终止指标时，静脉注射99mTc-MIBI 740～1 110 MBq(20～30 mci)，继续运动2 min，在注射药物30 min后饮纯牛奶300 ml，1 h后采集图像。采用西门子Symbia T16双探头SPECT。双探头夹角90°，共采集17帧，矩阵128×128，放大倍数为1.0倍。重建图像得到左室水平长轴、垂直长轴和短轴断层图像、靶心图。

1.2.2 图像诊断 采用心肌灌注节段分析法，即美国心脏病协会17节段5分法[3-4]。0分为灌注正常，1～3分为灌注轻、中、重度减低，4分为无灌注，2～4分为灌注异常，定义为阳性结果。每一节段对应相应冠状动脉供血区：1、2、7、8、13、14、17节段为前降支供血区，3、4、9、10、15节段为右冠状动脉供血区，5、6、11、12、16节段为回旋支供血区。由2名经验丰富的核医学科医师进行图像诊断。运动负荷显像存在稀疏或缺损节段、静息显像出现完全或部分填充或无填充为阳性结果。判断每个心肌节段的灌注情况，以及阳性结果冠状动脉供血区，结果不一致则由第3名高年资医师判读。

1.2.3 CAG 采用Judkins法行多体位左、右CAG。至少单支冠状动脉血管管腔狭窄≥50%为阳性。狭窄标准[5]：管腔狭窄50%～75%为轻度狭窄；76%～90%为中度狭窄；管腔狭窄>90%或完全闭塞为重度狭窄。

1.3 观察指标 比较GMPI与CAG的诊断结果，分析GMPI对冠心病诊断的敏感度、特异度、准确度。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行处理。计数资料以例(百分率)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 GMPI对冠心病诊断效能 56例疑诊冠心病患者中，CAG确诊阳性41例。GMPI诊断冠心病的敏感度为97.6%(40/41)，特异度为73.3%(11/15)，准确度为91.1%(51/56)。见表1。

表1 GMPI与CAG诊断结果比较/例

2.2 GMPI对冠心病不同病变部位诊断效能 GMPI诊断左冠状动脉前降支、右冠状动脉、左冠状动脉回旋支病变的敏感度分别为61.3%(19/31)、83.3%(20/24)、47.6%(10/21)，两两比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 GMPI对冠心病不同病变部位诊断效能

2.3 GMPI对冠心病不同病变数量诊断效能 GMPI诊断单支、两支、三支病变的敏感度分别为41.2%(7/17)、63.6%(7/11)、92.3%(12/13)，两两比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 GMPI对冠心病不同病变数量诊断效能

2.4 GMPI对冠心病不同冠状动脉狭窄程度诊断效能 GMPI诊断冠状动脉轻度、中度、重度狭窄的敏感度分别为64.1%(25/39)、83.3%(15/18)、90.5%(19/21)，两两比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。GMPI诊断冠状动脉轻度+中度狭窄的敏感度为70.2%(40/57)，低于诊断重度狭窄的敏感度90.5%(19/21)，差异有统计学意义(P<0.05)。

表4 GMPI对冠心病不同冠状动脉狭窄程度诊断效能

3 讨论

CAG是确诊冠心病的“金标准”，能够显示冠状动脉的解剖及狭窄情况，还能够为达到临床指征的患者进行经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous transluminal coronary intervention，PCI)，可作为一种有创性诊疗手段。有研究报道，我国80%的PCI适应证为急性冠状动脉综合征，急性冠状动脉综合征中约75%为不稳定型心绞痛，这些患者大多为低危患者，不需接受PCI[6]。由此可见，在CAG及PCI前对患者进行危险度分层，可以减少不必要的创伤和经济负担。GMPI是诊断冠心病的无创且有效的方法，可对冠心病进行定性和定量分析，评价患者有无心肌缺血及缺血的程度、范围等，对冠心病患者进行危险度分层[7]。

本研究结果显示：(1)GMPI诊断冠心病的敏感度为97.6%(40/41)，特异度为73.3%(11/15)，准确度为91.1%(51/56)。这表明，GMPI对冠心病具有较好的诊断效能。(2)GMPI诊断左冠状动脉前降支、右冠状动脉、左冠状动脉回旋支病变的敏感度分别为61.3%(19/31)、83.3%(20/24)、47.6%(10/21)，两两比较，差异有统计学意义(P<0.05)。其中，诊断左冠状动脉回旋支的敏感度偏低，有超过一半的患者被漏诊，这说明，核素心肌扫描侧壁区域供血具有不确定性[8]，应细化核素心肌扫描侧壁区域与冠状动脉的解剖对应关系，以提高临床定位的准确率。(3)GMPI诊断单支、两支、三支病变的敏感度分别为41.2%(7/17)、63.6%(7/11)、92.3%(12/13)，两两比较，差异有统计学意义(P<0.05)。即单支病变诊断敏感度最低，这与冠状动脉储备功能的代偿作用未造成明显血流动力学改变[9]或单支病变易形成侧支循环有关[10]。(4)GMPI诊断冠状动脉轻度、中度、重度狭窄的敏感度分别为64.1%(25/39)、83.3%(15/18)、90.5%(19/21)，两两比较，差异无统计学意义(P>0.05)；GMPI诊断冠状动脉轻度+中度狭窄的敏感度为70.2%(40/57)，低于诊断重度狭窄的敏感度90.5%(19/21)，差异有统计学意义(P<0.05)。GMPI反映的是心肌灌注血流动力学信息，当冠状动脉狭窄程度不足以造成心肌血流灌注减低或已形成较好的侧支循环时，GMPI与CAG结果不一致[10]。当异常血管因素造成心肌血流灌注减低时，GMPI会出现节段性心肌放射性分布异常，与相应的病变冠状动脉供血区及血流灌注减低程度一致，其敏感度与冠状动脉狭窄程度相关[11]。

本研究具有一定的局限性，主要体现在样本量较小、单中心，且为回顾性研究，未来需要多中心、大样本量的前瞻性研究再对结论进行验证。

综上所述，GMPI诊断冠心病的敏感度、特异度、准确度均较高，对冠心病的定位诊断及危险度分层具有一定临床价值。