吻合器痔上黏膜环切术结合电刀治疗与单纯外剥内扎术治疗重度混合痔疗效比较

张 玲， 张秀岭， 杨 光， 刘永明

衡水市第四人民医院 肛肠科，河北 衡水 053000

痔是较为常见的肛门良性疾病，是指位于肛管内齿状线上方1.5～2.0 cm的肛垫组织出现病理性肥大、异常移位以及肛周皮下血管丛血流瘀滞形成的团块[1]。痔的发病率随年龄增长而升高，临床症状主要为出血、脱垂和肛门不适等。临床上，将痔分为内痔、外痔、混合痔3种，以内痔较为常见。内痔分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度，其中Ⅲ～Ⅳ度为重度，内痔发展为Ⅲ度以上时多形成混合痔，具有手术指征。吻合器痔上黏膜环切术(procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)临床多用于治疗Ⅲ～Ⅳ度内痔或环状痔患者[2]。本研究通过比较PPH结合电刀治疗与单纯外剥内扎术治疗重度混合痔的疗效，旨在为临床治疗重度混合痔提供更有效的方法。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取衡水市第四人民医院自2017年12月至2019年1月收治的210例接受手术治疗的重度混合痔患者为研究对象。纳入标准：符合重度混合痔诊断，具有明确手术指征；无明确手术禁忌证；无沟通障碍，服从性高。排除标准：合并严重心脑血管疾病者；长期便秘或有肛门部其他疾患影响排便功能者。采用随机数字表法将其分为A组与B组，每组各105例。A组：男性53例，女性52例；年龄20～67岁，平均年龄(44.2±7.5)岁；病程2～15年，平均(7.2±2.3)年。B组：男性51例，女性54例；年龄21～64岁，平均年龄(43.5±6.9)岁；病程1～13年，平均(6.9±2.7)年。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。所有患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法 A组患者采用单纯外剥内扎术，过程如下：硬膜外间隙阻滞麻醉成功后，取截石位，常规消毒铺巾。充分扩肛后，置入肛管扩张器，观察痔核分布情况。提起痔核，自外痔部作V形切口，逐渐剥离痔核至齿状线附近，7号线结扎后切除。同法切除其余痔核，相邻痔核留取至少0.5 cm皮肤，防止肛门缩窄。B组患者采用PPH结合电刀治疗术，过程为：硬膜外间隙阻滞麻醉，取截石位、常规消毒铺巾。充分扩肛后置入肛管扩张器，四周缝合固定。于齿状线上3.0～5.0 cm处缝合黏膜及黏膜下层一周，即荷包缝合。将一次性使用三排钉肛肠吻合器置入荷包上方，收紧荷包，旋动吻合器，同时向外牵拉收紧的荷包线，将痔核组织拉入吻合器钉槽内，继续旋动吻合器至可击发范围后，等待1 min后击发吻合器，静止30 s后松开击发开关，完成黏膜环形切除。逆时针旋转将吻合器退出，立即检查吻合口有无出血，检查切除黏膜是否完整。再次观察痔回缩情况，如有外痔，给予精细解剖电刀切除，创面止血。肛门内置入明胶海绵、止血纱布等包扎。

1.3 观察指标 记录并比较两组患者的手术相关指标，术后并发症发生情况，以及术后肛管功能指标。手术相关指标包括手术时间、术中出血量、疼痛视觉模拟评分(visual analog pain score，VAS)与住院时间。VAS评分[3]满分10分，分值越高表示疼痛越严重。术后肛管功能指标包括直肠静息压(rectal resting pressure，RRP)、直肠—肛管反射抑制阈值(anorectal inhibition reflex threshold，AIRT)、直肠最大耐受容量(maximum rectum tolerance volume，MTV)、肛管最大收缩压(maximum systolic pressure of the anal canal，MSP)。

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标比较 B组患者的手术时间、术中出血量、VAS、住院时间均小于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者手术相关指标比较

2.2 两组患者术后并发症比较 A组：伤口水肿11例，尿潴留7例，肛门失禁9例。B组：伤口水肿5例，尿潴留3例，肛门失禁4例。B组患者术后并发症发生率为11.43%(12/105)，低于A组的25.71%(27/105)，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 两组患者术后肛管功能指标比较 B组患者的MTV、MSP均高于A组，RRP、AIRT均低于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术后肛管功能指标比较

3 讨论

痔疮是临床常见的肛肠科疾病，其发病率高，并发症多，为患者生活、工作带来很大影响[4]。早期痔疮发作时伴有肛门坠胀、瘙痒等，严重者可有脱出，以内痔多见，内痔发展为Ⅲ度以上时多形成混合痔，需接受手术治疗[5]。目前，治疗中重度混合痔的常用方法为混合痔外剥内扎术与PPH。外剥内扎术利用手术方法V形切除痔核及其曲张的静脉，手术切除彻底，治疗效果好[6]。但因为手术切除肛管皮肤较多，手术创面较大、术中出血多，且患者术后多伴有严重的疼痛[7]。对于单发孤立痔核手术效果较好，对于多发痔核，因其需保留一定范围的黏膜、皮肤，切除范围不宜太大，且1次手术最多切除3个痔核，极大地限制了外剥内扎术的临床应用[8]。

本研究结果显示，B组患者的手术时间、术中出血量、VAS、住院时间均小于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。B组患者术后并发症发生率低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。这表明，A组患者更易发生术后并发症，恢复时间更长。而PPH是利用管型吻合器，环状切除齿状线上方痔核黏膜及黏膜下层组织，使脱垂的肛垫结构上提，恢复正常解剖位置，对肛门排便功能及控制几乎无影响[9-10]。信学礼等[11]研究发现，PPH联合多普勒超声引导下痔动脉结扎术可迅速减少痔供血，使痔核逐渐萎缩，从而达到治疗效果。PPH吻合与痔动脉结扎位置不同，相互间不会产生影响，可有效保护直肠、肛门部神经，对排便功能影响较小。本研究结果还显示，B组患者的MTV、MSP均高于A组，RRP、AIRT均低于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)。这说明，B组患者肛管括约肌功能恢复较好，直肠反射功能恢复较快，术后排便功能恢复较好。

综上所述，与单纯外剥内扎术比较，PPH联合精细解剖电刀治疗重度混合痔，手术时间短，术后恢复快，并缩短了患者住院时间。采用PPH结合精细解剖电刀治疗重度混合痔患者的疗效优于单纯外剥内扎术。