全身麻醉复合胸椎旁神经阻滞在胸腔镜肺癌根治术中麻醉效果研究

何彩云， 樊龙昌， 许环航， 谢东进， 刘 卢， 吕惠贤

1.文昌市人民医院 麻醉科，海南 文昌 571300；2.华中科技大学同济医学院附属同济医院 麻醉科，湖北 武汉 430030

肺癌具有侵袭性强、极易转移、预后较差等特点，病死率较高。有研究报道，肺癌患者胸腔镜肺癌根治术后5年的存活率可高达44%[1]。胸腔镜肺癌根治术作为一项成熟的微创手术，有清扫淋巴结、患者恢复快等优势，适用于不同肺癌时期多种类型的肺癌患者。麻醉管理对治疗效果及预后影响深远，围术期不合理的麻醉方式易引起患者强烈的应激反应，导致不良反应，严重影响患者预后。本研究旨在探讨全身麻醉复合胸椎旁神经阻滞在胸腔镜肺癌根治术中的麻醉效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2018年10月至2020年10月文昌市人民医院收治的100例行胸腔镜肺癌根治术的患者为研究对象。纳入标准：所有患者经病理学等检查均确诊为肺癌；行胸腔镜肺癌根治术治疗。排除标准：合并心、肝、肾等疾病；伴有自身免疫性疾病、凝血功能障碍、恶性肿瘤；对研究中使用的麻醉药物敏感；有穿刺禁忌症。将患者随机分为A组与B组，每组各50例。A组中，男性33例，女性17例；平均年龄(58.49±9.48)岁。B组中，男性35例，女性15例；平均年龄(59.11±9.27)岁。两组患者性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。所有患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法 患者术前8 h禁止饮食。入室后开放静脉通道，行心率、血压、血氧饱和度等体征监测。A组行全身麻醉：静脉输注0.4 μg/kg舒芬太尼、1 mg/kg罗库溴铵、1～2 mg/kg丙泊酚行麻醉诱导，行双腔气管插管后机械通气，设置呼吸频率为12～15次/min，潮气量为6～8 ml/kg。0.8～1.0 MAC七氟醚麻醉维持，氧流量吸入为1 L/min，间断静脉注射阿曲库铵2.5 mg，术中使用瑞芬太尼进行镇痛，根据患者血流动力学指标变化及时、合理调整瑞芬太尼的血浆浓度。行双腔气管插管，维持麻醉深度BIS为40～60。术后行自控静脉镇痛，0.8 mg/kg地佐辛、0.2 mg/kg盐酸托烷司琼与生理盐水稀释至100 ml，自控量为2 ml/次，时间锁定为15 min。B组行全身麻醉复合胸椎旁神经阻滞：麻醉诱导前所有患者取侧卧位，于术侧行胸椎旁神经阻滞，在胸椎T4～T7棘突朝向术侧2.5 cm处作为穿刺点，采用硬膜外穿刺针穿刺，从矢状面向头侧置入，触及横突后再行退针至皮肤表面，调整好进针方向后再次进针，穿刺针需滑过胸椎横突，穿刺位置到达椎体横突下缘肋横突韧带后采用无阻力注射器与针尾连接，推进穿刺针，阻力完全消失提示成功穿刺椎旁间隙。注射器回吸时无血液或气体后注入局部麻醉药物，每个目标位置注入0.375%罗哌卡因5 ml，20 min后检测阻滞平面，确认阻滞是否成功。B组全身麻醉操作与A组一致，所有麻醉操作、手术操作由同一组医务人员完成。

1.3 观察指标 评估患者术后6、12、24 h疼痛视觉模拟(visual analogue scale，VAS)评分，总分10分：轻度疼痛，0～3分；中度疼痛，4～6分；重度疼痛，7～10分。简单智力状态检查量表(mini-mental state examination，MMSE)评估患者术后6、24、48 h的认知功能，量表共30 题，答对得1分，答错或不知道为0分：0～9分为重度认知功能障碍；10～20分为中度认知功能障碍；21～26为轻度认知功能障碍；评分≥27分为正常。记录患者术后自控静脉镇痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)启动次数及背景输注总量。记录患者不良反应发生情况。

2 结果

2.1 两组患者VAS评分、MMSE评分比较 B组术后6、12、24 h的VAS评分均显著低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。B组术后6、24 h的MMSE评分均显著高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者VAS评分、MMSE评分比较

2.2 两组患者PCIA启动次数与背景输注总量比较 B组术后24、48 h的PCIA启动次数均显著低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。B组背景输注总量低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者PCIA启动次数与背景输注总量比较

2.3 两组患者不良反应发生情况比较 A组发生恶心4例，呕吐3例，嗜睡1例。B组发生恶心1例，呕吐1例。A组不良反应发生率为16.0%(8/50)，高于B组的4.0%(2/50)，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

胸腔镜肺癌根治术是一种微创手术，对患者损伤较小，术后恢复较快，是临床治疗肺癌的首选治疗方案[2]。但是，由于术后患者切口受到长时间挤压，产生炎症介质，引起肋间神经疼痛，导致患者仍产生较为强烈的疼痛感，而疼痛感引起患者咳嗽抑制，排痰受到影响，造成肺炎风险增加。因此，良好的镇痛效果对肺癌治疗效果意义重大。有研究报道，根治性手术治疗时应用阿片类药物及全身麻醉药物有增加免疫功能损伤的风险，进一步增加肿瘤转移或者复发的可能性，严重影响治疗效果及患者预后[3-5]。围术期的麻醉管理、镇痛效果与患者预后密切相关，减少阿片类药物的使用可有效降低对免疫功能的影响，利于患者术后康复[6-8]。

全身麻醉是临床常用的一种麻醉处理方法，具有起效快、麻醉效果满意等优势[9-11]。胸椎旁神经阻滞是指将局部麻醉药物注入胸椎旁间隙，实现其相邻几个节段躯体与交感神经的阻滞。随着超声技术的不断发展，超声引导胸椎旁神经阻滞可清楚地观察椎旁间隙及其周围组织，提高穿刺成功率，且可以更准确地注射麻药，使阻滞效果更满意。由于胸椎旁神经阻滞时注入单侧的多个节段肋间，且用药剂量较小，可减轻对患者呼吸产生的抑制作用，因此不会对血流动力学及呼吸系统造成较大影响，同时利于患者术后快速苏醒，对其认知功能影响较轻。本研究中，B组术后6、12、24 h的VAS评分明显低于A组，术后6、24 h的MMSE评分高于A组，提示复合麻醉管理可有效降低患者术后疼痛感，同时对其认知功能影响较小。崔作伟等[12]研究表明，全身麻醉复合胸椎旁神经阻滞镇痛效果较好，可降低患者应激反应，减轻患者术后代谢紊乱，从而降低术后肺炎等肺部炎症的发生。本研究中，B组不良反应发生率显著低于A组，提示复合麻醉对患者血流动力学影响较小，可有效降低不良反应发生。陈静等[13]研究认为，全身麻醉复合胸椎旁神经阻滞可获得较好的术后镇痛效果，维持患者围术期血流动力学稳定，降低应激反应，减少不良反应，有利于患者术后康复进程。

本研究结果显示，B组术后PCIA启动次数及背景输注总量均明显低于A组，提示复合麻醉术后镇痛效果较好，可有效减少麻醉药物的使用量，降低PCIA的使用率。其原因考虑与胸椎旁神经的结构有关，胸椎旁神经位于椎间孔的脊神经中，其前后支主要包括运动神经纤维、感觉神经纤维等，同时与交感神经链相结合，此处作为穿刺点注射局部麻醉药物可使其相邻部位的多个运动神经、感觉神经纤维均发生阻滞。

综上所述，全身麻醉复合胸椎旁神经阻滞用于胸腔镜肺癌根治术中麻醉效果、镇痛效果确切，可有效缓解术后疼痛，对患者认知功能以及免疫功能影响较小，降低并发症发生，利于患者术后康复及预后。