不同针刺方法治疗脑卒中运动型构音障碍临床观察

陈颖琰 范洪力 柯斌霞 卢淑洪 陈静艺

脑卒中所导致的运动型构音障碍是假球麻痹的表现之一,受损病位多位于双侧大脑皮质的相应一侧或双侧皮质脑干束，造成相关发音器官运动肌群麻痹、失神经支配或活动不协调、肌张力亢进[1，2]等。言语异常症状以声、韵母含糊等为主，出现发音咬字含糊，音高、发音语速、节律异常和过重鼻音等[3]。舌肌运动异常多主要体现在患者自觉感到舌头“发笨”“肉跳”，舌运动的协调性差、速度明显减慢、发音的持续时间明显受限。导致构音障碍病患的言语发音清晰度明显下降等,可能合并诸如呛咳、流涎等吞咽功能障碍的表现，日常生活、社交受损，影响患者生活质量。目前在改善舌肌麻痹及卒中后舌肌异常运动的模式方面，舌针配合体针治疗优势明显[4]，广泛用于脑卒中运动型构音障碍的基础康复治疗中。与其同步开展的急性期及恢复期患者的相关言语训练，对于减少急性期及恢复期继发功能障碍，促进脑卒中构音功能障碍患者缺损神经的恢复[4]作用显著。本次观察主要讨论神根穴加体针组与金津玉液放血加体针组对改善急性期及恢复期脑卒中运动型构音障碍患者构音功能临床运用价值，为纳入观察的构音障碍患者选择康复方案及随访提供证据支持。

1 资料与方法

1.1 一般资料58例病患均源于2018年3月—2019年7月我院康复科、神经内科门诊以及神经内科病房。其中男28例，女30例；年龄42～81岁,持续病程7～150 d。患者被随机分为治疗组与对照组。治疗组共29例，男17例，女12例；平均年龄(62.87±8.66)岁；平均病程(24.24±1.19)d。对照组共29例，男11例，女18例，平均年龄(63.00±6.50)岁;平均病程(23.54±1.25)d。2组治疗前年龄、病程、性别比较，无统计学差异(P>0.05)，有可比性。2组治疗前病情分级比较，无统计学差异(P>0.05)，有可比性。见表1。患者均充分理解治疗方案，自愿参与治疗观察并签署知情同意书。

表1 2组患者一般资料比较 (例)

1.2 诊断标准

1.2.1 神经系统检查由颅脑CT或头颅磁共振检查证实有桥脑出血或梗死病灶，咽反射存在，细项参照第四届中华医学会神经病学分会[5]制定的标准，病情平稳患者。

1.2.2 构音功能障碍判定标准参考中国康复研究中心专家所制定的相关章节[6]。所有构音障碍患者饮水试验经评估结果均为阳性。

1.3 排除标准重要脏器衰竭疾病，排除核性与核下性神经病变如真球麻痹，排除认知障碍、失语症、多发性硬化等非卒中引起构音功能障碍的疾病。排除合并凝血功能障碍患者。所有构音障碍患者精神正常，可遵嘱配合医生进行针刺治疗和相关言语训练。

1.4 方法

1.4.1 针刺操作步骤

1.4.1.1 体位及准备步骤2组患者均取坐位，坐位平衡达不到2级的患者嘱家属从患者背后予辅助支撑。2组均先予灭菌纱布沾取少量生理盐水清洁患者口腔，操作者以灭菌消毒纱布包裹压舌板将舌体前方微微翻起，医生或治疗师嘱患者张口，将患者舌体向外上方微提起，暴露舌系带、舌底，常规消毒针刺部位，2组治疗时令患者保持轻微的低头前倾位，防止分泌物或血液误咽引发呛咳。

1.4.1.2 分组操作步骤体针加神根穴治疗组：取穴: 神根穴定位:位于舌根区，舌底舌下系带两侧根部凹陷[7]中。操作时选用28号1.5寸一次性无菌针灸针，先患侧后健侧，单手进针法持针，快速斜刺0.8寸，针向朝舌根部，捻转致患者舌下局部有轻微麻胀感后两侧神根穴各留针20 min，针刺后嘱患者用上下唇夹住针柄。左右两侧交替使用，治疗完毕后予无菌纱布沾取生理盐水清除患者口水及分泌物，嘱咐患者休息5 min再行离开。体针加金津玉液放血对照组：取穴体位同治疗组，医师嘱咐患者自然将舌伸出口外(如患者舌不能自行伸出，可用纱布将舌体固定于口外)使用相同规格一次性无菌针具常规消毒二穴，点刺放血5～8滴，不留针，点刺后嘱咐患者固定在轻微低头前倾位，避免血液及口水倒流引起呛咳。治疗完成后用干消毒棉签擦拭止血。

1.4.1.3 选穴标准均为：列缺、照海、通里、内关、丰隆、三阴交、合谷、太冲、风池。以上腧穴针刺均使用一次性无菌针灸针1.5寸，双侧风池穴斜刺向咽喉部约1寸，分别捻转行补法得气后留针，余穴位平补平泻，均留针20 min。体针取穴、操作定位均参考2014年中国循证针灸学会的中国循证医学针灸临床实践及技术指南[8]。体针加神根穴治疗组治疗每日1次，每周5 d。体针加金津玉液放血对照组治疗2 d一次，每周3 d。

1.4.2 言语训练[9]

1.4.2.1 构音器官训练①放松随意肌群训练：放松随意肌群缓解非随意肌群紧张，顺序从足部依次训练至口面部。②发音能力训练：目的是提高发音时构音器官的肌力和调整局部的张力、协调性及运动速度等。如下颌口唇运动、鼓腮、抬髙软腭等。③呼吸能力训练：包括控制静止及发音时患者呼气气流量如鼻吸气、嘴呼气，及气流长短，如长时喉交替运动发出的元音摩擦音。④发音能力训练：目的是改善声带和软腭等的运动。

1.4.2.2 语音技巧训练①正音训练：着重纠正发音。准备发音时深吸气，接着呼气，呼气末相时咳嗽，改发元音O，发音逐渐从连续单元音过渡到2～3个连续元音。②韵律训练：着重强调前后的停顿及韵律保持正常的间歇和节奏，练习各种方法根据语句的语调改善重音和语调，例如疑问句、感叹句等。

1.4.2.3 补偿替代交流训练①补偿技术：采用通过构音结构代偿进行。②替代交流训练:通过如交流板或其他交流工具或仪器等所进行的辅助交流。步骤按放松、呼吸、发音、构音及韵律的线索逐步进行改善。以上所有语言训练每个步骤动作保持3 s，重复10次。每日1次，每周5 d，每次40 min。

1.5 观察指标

1.5.1 Frenchay构音障碍量表分级评分依据中华人民共和国卫生部医政司《中国康复医学诊疗规范上册》中Frenchay构音障碍评定量表所涉内容[10]，各标准按构音障碍评估的操作顺序从反射、呼吸、唇、颌、软腭、喉、舌至言语操作，依功能损害表现判定严重程度，由a～e五级按0～4分依次逐级进行递增。

1.5.2 Frenchay构音障碍量表a级项数根据《中国康复医学诊疗规范上册》中[10]Frenchay构音障碍评定量表观察评价中a级项数，将构音功能障碍分为5级(均以a级项数/总项数表述)：正常：27～28/28；轻度：18～26/28；中度：14～17/28；重度：7～13/28；极重度：0～6/28。分别在治疗前、治疗后3周、治疗后6周记录2组得分，评定中a级项目表示正常，项数多少与构音功能好坏成正比[11]。2组分别予治疗前、治疗后3周、治疗后6周后进行评估。

1.5.3 临床疗效疗效由构音障碍级别表示，具体如下：①痊愈：症状消失，a级项数大于27项。②显效：功能评级提高大于等于2个等级。③有效：构音障碍功能评级提高1个等级。④无效：构音障碍功能评级不变或改变极微[12]。

1.6 统计学方法数据采用SPSS 17.0软件处理，计量资料比较用t检验或非参数秩和检验，计数资料比较用χ2检验或fisher’s检验。

2 结果

2.1 病例脱落入组的58例患者中，无脱落病例。

2.2 2组患者各治疗阶段改良的Frenchay构音障碍评定量表评分比较见表2。

表2 2组患者各治疗阶段Frenchay构音障碍评价量表分级评分比较 (例，

2.3 2组患者各治疗阶段改良的Frenchay构音障碍表a级项数比较见表3。

表3 2组患者各治疗阶段改良的Frenchay构音障碍表a级项数比较 (例，

2.4 2组患者疗效比较见表4。

表4 2组患者疗效比较 (例，%)

3 讨论

3.1 体针配穴探讨“舌者,音声之机也”[13]。脑卒中后运动型构音障碍病机多为年高过劳气血肝肾亏虚、情志过度波动，经筋别络不能上承气血，舌失濡养而语謇舌强，或因起居不当素体痰浊偏盛，风火相煽，痰湿瘀血壅盛互结，脏腑气机逆乱，风痰瘀血阻于经络，上干清窍所致[14]。心主神，舌为心之苗。手少阴之别系舌本，手少阴心经络穴通里为八脉交会穴之一，主暴喑及舌强不语，现代医学证据证实通里可调节紊乱大脑皮层功能放电节律性，相配通于阴维的手厥阴心包经络穴内关，可调理心神,疏通经筋别络之气血，舌体得荣养则舌柔。足少阴肾经夹舌本，照海属肾经，通于阴跷脉，与通于任脉的肺经络穴列缺同为八脉交会穴，合用则阴跷脉与任脉之气合于胸膈、肺系、咽喉，能利咽喉。作为构音的重要器官，舌的运动由舌下神经核等支配，其供血起于椎动脉及基底动脉。胆经与阳维脉交会于风池穴，脑卒中所致构音障碍多由肝风内动所致，肝胆相互表里，选择风池穴可平肝潜阳，熄风通络。且该穴位于枕项部，选择本穴向咽喉部行捻转补法，可刺激枕神经、能够加强卒中患者椎动脉及基底动脉及枕动、静脉供血，从而减缓神经核局部脑组织缺血缺氧造成的脑细胞损害。足阳明胃经的络穴丰隆，为豁痰要穴，三阴交调理肝脾肾，两者相配，风痰得清则气机通达，言语通利。合谷加太冲开四关调理脏腑、平衡阴阳，体现了溯本求源、标本同治的需要。

3.2 神根穴选穴立论依据由量化的构音障碍患者的运动学参数测评中[15]可以推断出舌根活动度下降为构音障碍患者大脑细胞损伤后的构音运动学特征，下颌活动度为代偿发音反而增大，所以在取穴时应选取舌根周边穴位，发挥其局部治疗作用[16]。神根穴在组织结构上深入依次为舌黏膜、黏膜下组织、颏舌肌[17]。在神根穴施针，能刺激舌肌收缩，提高舌肌的活动能力，最终提高舌体灵活度，达到改善构音器官功能的目的。将针灸临床实践指南之中体针选穴引入假球麻痹的构音障碍临床治疗，借鉴了医案经典，综合了专家共识，又遵循了循经远端、辨证配穴的准则，可形成更优化治疗方案。

3.3 治疗组与对照组改良的Frenchay构音障碍量表评分及Frenchay构音障碍量表a级项数评价分析通过表2、表3可知，治疗组在治疗后3周及治疗后6周改良的Frenchay构音障碍评定量表评分、改良的Frenchay构音障碍评定量表中a级项数均较对照组能更明显改善患者的构音功能。2组患者的疗效评价经卡方检验，P<0.05，差异有统计学意义。表4提示治疗组较对照组疗效更明显，有临床运用价值。且发病后6个月内及时有效的言语训练干预还可有效避免急性期及恢复期卒中患者不规范言语训练所导致的并发症如废用性舌系带及颏舌肌挛缩。本次观察治疗时及治疗后2组均未发生晕针等不良反应，但因本次观察例数及所定观察时间有限，远期疗效仍需后续的随访及观察。