某三级皮肤专科医院住院病案首页填写调查与分析

姚芳，汤洁，张淦淇

中国医学科学院皮肤病医院病案室，江苏南京 210000

住院病案首页是医务人员使用文字、符号代码、数字等方式，将患者住院期间有关的信息资料汇总在特定的表格中，形成病历资料。住院病案首页是整本病历中的精华，其不仅是医疗、医院统计、临床研究及国家卫生统计信息的主要数据来源，还为医院管理和决策提供重要依据[1]。更是当下三级公立医院绩效考核和疾病诊断相关分组（diagnosis related groups，DRGs）和医保上报的主要数据来源。由此可见,建立全方面的病案首页质量管理体系，运用分析病案首页数据已成为各家医院现代化都必须面临的重要课题。探索全方位多角度培训与病案首页专项质控结合的工作方式，在实践中持续改进病案首页数据质量[2]。某三级皮肤病医院为加强住院病案首页质量，提高医院医疗质量和病案管理水平。特选取2020年1—12月期间1 614份住院病案中病案首页资料，查找存在的各种问题，掌握首页填写现状，分析填写病案首页质量缺陷的原因，并提出相应的整改措施，来进一步提升皮肤专科住院病案首页填写质量。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

调取某三级皮肤医院出院1 614份住院病案首页数据。参考《住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016年版）》《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》《住院病案首页部分项目填写说明》和《江苏省数据上报接口标准》进行质量监控[3]。

1.2 方法

该院病案委员会成立质控小组，对住院病案首页必填的76项内容进行质控分析。……