螺内酯对老年慢性射血分数中间范围心力衰竭的临床效果

王笛 李超* 盛晓生 陈云

心力衰竭是一个日益严重的公共卫生问题，据统计，每5 个人中就有1 人在其一生中患上心力衰竭，全世界约有6300 万人受到影响［1］。2012 年，美国心力衰竭导致的医疗支出估计为310 亿美元，预计到2030 年，这一数字将增加127%［2］。心力衰竭对医疗保健的负担增加主要是由于人口老龄化，这一点可以从＞65 岁老年人住院的主要原因中得到证明［3］。按射血分数（EF）分类，心力衰竭分为射血分数下降心力衰竭（HFrEF）、射血分数中间范围心力衰竭（HFmrEF）和射血分数保留心力衰竭（HFpEF）［4］。近年来的临床实验证实［5］，醛固酮受体拮抗剂螺内酯在心力衰竭治疗中的作用不可或缺，但关于对老年慢性HFmrEF 研究较少，其临床效果尚未确定。本文探讨螺内酯对老年慢性HFmrEF 的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2017 年6 月至2019 年6 月门诊及住院≥60 岁HFmrEF 患者95 例。采用随机数字分为对照组47 例和观察组48 例（在抗心力衰竭基础上加用螺内酯）。纳入标准：（1）诊断标准：《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》及2016 欧洲心脏病学会（ESC）《急性和慢性心力衰竭诊治指南》；（2）年龄60～78 岁；（3）临床诊断HFmrEF 患者；（4）NYHA 分级心功能Ⅱ～Ⅳ级。排除标准：（1）血钾＞5.0 mmol/L、血肌酐＞2.5 mg/dl（男性）、血肌酐＞2.0 mg/dl（女性）；（2）既往服用过螺内酯者；（3）心脏瓣膜病、贫血性心脏病、先天性心血管病等患者。两组患者年龄、性别、体重质量指数（BMI）、高血压病、冠心病、NYHA 分级差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。患者均签署知情同意书，所有操作经过本单位医学伦理委员会讨论通过。

表1 两组患者临床基线资料比较（±s）

表1 两组患者临床基线资料比较（±s）

组别 n 性别（n） 年龄（岁）BMI（kg/m2）高血压［n（%）］冠心病［n（%）］NYHA 分级［n（%）］男 女 Ⅱ Ⅲ Ⅳ观察组 48 28 20 70.2±7.63 20.8±2.01 23（47.9）22（41.2）27（56.3）14（31.6）7（14.6）对照组 47 30 17 71.6±7.29 21.5±2.23 25（53.2）20（47.1）25（53.2）16（34.0）6（12.8）t/χ2 值 0.302 1.472 1.279 0.264 0.104 0.277 P 值 0.583 0.185 0.195 0.607 0.748 0.871

1.2 方法 对照组：不加用螺内酯治疗；观察组：加用螺内酯（购于杭州民生药业有限公司，规格：20 mg），按照实际情况调整剂量。其他药物治疗根据病情变化，包括血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂［坎地沙坦酯分散片，奥必欣（4 mg）］、β 受体阻滞剂［琥珀酸美托洛尔缓释片，倍他乐克缓释片（47.5 mg）］、利尿剂（呋塞米片）等药物，两组均持续治疗6 个月。治疗期间每月监测肝肾功能、血钾值及乳房有无异常情况，若当日符合排除标准，则于3 d 后复查，再次满足排除标准则剔出本次研究；若出现低钾血症则给予补钾治疗。两组坎地沙坦酯分散片、琥珀酸美托洛尔缓释片及呋塞米片剂量差异无统计学意义（t=0.252，-0.207，0.689，P＞0.05）。

1.3 观察指标 所有患者于治疗前及随访半年后观察各项指标：（1）超声心动图检查：德国西门子公司生产的SEQUOIAS-512 型超声诊断仪检查心脏超声，运用探头频率2.5 MHz，于胸骨左缘长轴心室舒张末期二维取样，M 型二尖瓣腱索水平测定左室舒张末期内径（LVEDD）。根据患者身高和体重计算体表面积（BSA），应用双平面面积长度法计算出左心室射血分数（LVEF），上述测量均测定3 个不同的心动周期取其平均值。（2）脑利钠肽（BNP）：抽取空腹静脉血（5～10ml）加入生化管，静置10 min 后，以3500 r/min 离心5 min，取血浆300 μl，符合EDTA 抗凝血浆，放入Triage 仪器，读取结果，试剂盒由山东麦田生物技术有限公司提供。

1.4 疗效评价 （1）显效：患者临床体征明显改善，心功能提高≥2级；（2）有效：患者临床体征有所改善，心功能提高1级；（3）无效：患者临床体征及心功能无明显改善或心功能下降。临床治疗总有效率=（临床显效＋临床有效）/总例数×100%。

1.5 统计学方法 采用SPSS 17.0 统计软件。计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以n或%表示，组间比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 见表2。

表2 两组临床疗效比较［n（%）］

2.2 两组LVEF、LVEDD、BNP 比较 见表3。

表3 两组LVEF、LVEDD、BNP比较（±s）

表3 两组LVEF、LVEDD、BNP比较（±s）

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与对照组比较，#P＜0.05

组别 n 时间 LVEF（%） LVEDD（mm） BNP（ng/L）观察组 48 治疗前 44.85±2.52 53.67±3.84 418.57±78.93治疗后 54.93±3.63*# 47.27±3.05*# 82.35±24.59*#对照组 47 治疗前 43.72±2.49 52.38±3.87 425.35±87.58治疗后 50.25±2.54* 49.14±2.98* 105.64±30.73*

2.3 两组不良反应发生率 治疗后，对照组出现肾功能异常1 例、低钾血症19 例、高钾血症1 例、乳房异常0 例，观察组出现肾功能异常3 例、低钾血症8 例、高钾血症1 例、乳房异常1 例。两组肾功能异常、高钾血症及乳房异常不良发生率相比，差异无统计学意义（P＞0.05），两组低钾血症不良发生率相比差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

我国已进入老龄化社会，心力衰竭患者出院后前3 个月“易损期”病死率和再入院率分别达到15%和30%；慢性心力衰竭患者5 年病死率＞50%，病死率堪比恶性肿瘤［6］。相关研究表明，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的过度激活在心力衰竭发生和发展过程中起重要作用，因此，阻断这一过程在心力衰竭的预防及治疗中尤为重要［7］。目前抑制心肌重构及神经内分泌系统异常激活的“金三角”治疗模式（即血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂、β 受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂）主要针对HFrEF［8］，但HFmrEF 和HFrEF 在病理生理学方面存在差别［9］，其治疗方案也存在差异。螺内酯是一种结构与醛固酮相似的醛固酮（ALD）竞争性抑制剂，能够作用于远曲小管和集合管，起到保钾排钠作用［10］，同时拮抗ALD 对心室重构、心肌纤维化等损害［11］，在心力衰竭治疗的作用凸显。

LVEF 判断左心室收缩功能，LVEDD 是心脏扩大的评价指标。BNP 起源于心肌细胞受到压力／牵拉刺激，用于心力衰竭筛查、诊断和鉴别诊断、病情严重程度及预后评估［12］。本资料结果显示，治疗半年后，两组患者疗效显著，LVEF 大于治疗前，LVEDD、BNP 小于治疗前，差异有统计学意义，表明常规抗心力衰竭方案对HFmrEF 有效。观察组临床疗效、LVEF、LVEDD、BNP 检测值改变优于对照组，差异有统计学意义，说明螺内酯有利于HFmrEF 心功能改善。其次，观察组的低血压、肾功能异常、高钾血症及乳房异常不良发生率并未显著增加，低钾血症风险明显下降，表明老年慢性HFmrEF 患者口服螺内酯片安全性好。

综上所述，螺内酯治疗老年慢性HFmrEF 患者的临床疗效显著，且安全性高，能够改善患者各项临床指标，值得进一步推广与探究。