稳定型咬合板配合超短波治疗TMD的疗效分析

王丽 淦岷 童锦发*

颞下颌关节紊乱病（temporomandibular disorders，TMD）是指以颞下颌关节（temporomandibular ioint，TMJ）酸胀疼痛、下颌运动功能障碍及关节杂音为主要临床表现的颌面部多发病，且排除风湿等其他临床或病理诊断明确的一类TMJ 疾病的总称。其病因及发病机制尚未明确，也无统一明确的治疗方式，而其中物理治疗如咬合板、理疗等保守治疗，因其效果显著且具有可逆性，患者易于接受，所以临床上使用更广泛。其中稳定型咬合板是临床上最常使用的一种咬合板。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016 年8 月至2019 年12 月杭州市中医院收治的诊断为TMD 患者42 例，临床症状及口腔检查符合TMD 诊断标准，经MRI 检查确诊为单侧或双侧颞下颌关节盘不可复性盘前移位，表现为下颌功能运动时双侧或单侧咀嚼肌或颞下颌关节区疼痛，张口度＜40 mm，牙列基本完整；另外患者无全身免疫系统和代谢系统性疾病，无发育异常，无精神心理问题，治疗依从性良好。所有患者在治疗前均已了解相关内容，并签署知情同意书。观察组21 例，男7 例，女14 例；年龄17～60 岁，平均（39.96±13.22）岁。对照组21 例，男8 例，女13 例；年龄16～58 岁，平均（38.33±12.25）岁。两组基本情况经统计学检验差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 观察组和对照组患者均取上、下颌印模，超硬石膏灌注，使用咬合硅橡胶取正中颌位，并送至同一口腔义齿加工厂制作稳定型咬合板。保证制作好的咬合板佩戴后咬合板覆盖上颌牙列，牙合平面平滑，正中咬合时，下颌牙齿功能尖与咬合板呈点状接触，前牙轻接触或不接触，前伸运动时后牙无接触；咬合板在第二磨牙中央窝处保持2 mm 左右厚度，不超过息止牙合间隙。咬合板除饮食外均需佩戴，治疗期间避免咬硬物或过大张口，以减轻关节负荷。同时观察组辅以超短波理疗（日本丸高UWM-02 超短波治疗仪），频率设置在27.12 MHz 最大输出功率为50 W，电流强度≤20 mA。将2 个电极对置在颞下颌关节或咀嚼肌区，1 次/d，15 min/次，10 次/疗程，疗程间隔1 周，持续治疗2 疗程。两组均在第4、6、8、10 周复诊。

1.3 评价方法 （1）主观评价：使用疼痛的分级指数（Visual Analog Scale，VAS）评价，所有患者在同一医生的指导下，由患者在0～10 cm 的可视疼痛标尺上主观评价疼痛程度，0 端为无痛，10 端为疼痛程度最高。（2）客观评价：张口度为最大张口时上、下颌中切牙切端间的距离；健侧侧向运动记录健侧上、下颌中线间的最大距离。

1.4 统计学方法 采用用SPSS 20 统计软件。计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后VAS 评分和张口度比较 见表1、2。

表1 两组治疗前后VAS评分比较［分，（±s）］

表1 两组治疗前后VAS评分比较［分，（±s）］

注：与初诊比较，*P＜0.05；与对照组比较，#P＜0.05

组别 初诊 第4 周 第6 周 第8 周 第10 周观察组 5.42±1.74 3.33±1.31* 2.50±1.14*# 1.50±0.72*# 1.00±0.72*#对照组 5.08±1.86 4.25±1.80 3.29±1.52* 2.38±1.10* 1.54±0.83*

表2 两组治疗前后张口度比较［mm，（±s）］

表2 两组治疗前后张口度比较［mm，（±s）］

注：与初诊比较，*P＜0.05；与对照组比较，#P＜0.05

组别 初诊 第4 周 第6 周 第8 周 第10 周观察组 31.12±4.00 33.46±3.70* 35.86±3.04*# 38.00±2.54*# 38.86±2.07*#对照组 30.08±5.41 30.54±5.38 33.25±4.93* 34.50±4.70* 35.58±4.14*

2.2 两组治疗前后张口度比较 见表3。

表3 两组治疗前后健侧侧方运动比较［mm，（±s）］

表3 两组治疗前后健侧侧方运动比较［mm，（±s）］

注：与初诊比较，*P＜0.05；与对照组比较，#P＜0.05

组别 初诊 第4 周 第6 周 第8 周 第10 周观察组 4.46±0.83 5.63±0.77* 6.83±0.70* 7.71±0.75* 8.25±0.74*#对照组 4.62±0.97 5.25±1.03* 6.33±0.70* 7.08±0.72* 7.54±0.78*

3 讨论

TMD 的三个主要症状是双侧或单侧颞下颌或周围咀嚼肌群疼痛、关节弹响和运动功能障碍，这些会严重影响患者的口腔运动功能和生活质量，而长期关节不适会导致患者咀嚼习惯及咬合关系的改变，进而引起口腔内或关节结构器质性改变。而疼痛和张口困难常是促使患者就诊的主要原因。随着人们口腔健康意识的提高，其就诊率也呈逐渐升高趋势［1］。

但TMD 的病因与发病机制尚存有争议，且病因较为复杂，难以明确具体病因，故针对TMD 的治疗尚无统一的诊疗规范，临床上仍以对症治疗作为其主要目的及方向。目前临床医生主要根据自己的治疗经验或参照其他医院的治疗手段进行治疗，以达到减轻患者痛苦的目的。治疗方式主要分为保守治疗和有创性治疗，保守治疗中因咬合板和超短波具有可逆、保守和非创伤性的优势，且其疗效已通过研究被证实［2-3］，因此是目前临床最常用的。

研究显示，针对TMD 咬合板能有效阻断牙合干扰，改善异常的盘髁关系，显著缓解关节和咀嚼肌疼痛［4］，还可调整合理的颌位并构建最适功能牙合。而临床应用的咬合板种类较多，如稳定型、松弛型、再定位及弹性咬合板等，其中以稳定型咬合板最为常见。稳定型咬合板可在上颌或下颌制作，常见于上颌，可以通过加大颌间距离来减轻咀嚼肌异常活动，并加大关节间隙，有效降低关节内压力。咬合板均匀的牙合接触可以消除因牙合干扰形成的异常神经传导冲动，平滑的牙合面可以消除牙尖斜面对颌位的引导作用，使下颌重新定位于最合适的位置，这个位置改善了咀嚼肌和颞下颌关节的功能状态，原有的肌肉记忆模式被消除，以此去除肌痉挛［5］。文献也表明［6-7］，稳定型咬合板对TMD 疼痛有显著疗效，其是治疗TMD 相关疼痛的金标准。

研究显示，单纯稳定型咬合板治疗不能完全解决非咬合因素引发的疼痛，许多学者认为物理疗法可以缓解肌肉的肿胀与疼痛，有效改善肌肉与关节状态，同时缓解精神压力。比如超短波通过其热效应和非热效应，有利炎症消除，减轻水肿，从而达到镇痛的目的［8-9］。咬合板的疗效与这些疗法无明显差异［10-11］。若将这些物理治疗与咬合板配合使用可以得到更好的疗效。为进一步证明此结论，以用于TMD 患者的临床治疗指导，以达到使用保守的方式快速有效的缓解患者症状，故进行了本研究。而研究结果也显示观察组和对照组经治疗后张口度、侧方运动均增加，关节疼痛均改善，但咬合板配合超短波理疗治疗效果更显著。

TMD 的疗效评价指标较多，为使研究结果更具有客观性和全面性，本研究选用了其中的三种指标来进行疗效评价，VAS 疼痛指数主观评价，其可评价静止和功能状态时患者的关节区疼痛强度，张口度、侧方运动幅度两个客观评价，这三种指标在临床应用上简单、直观，最能体现患者颞下颌关节功能的改善程度。

因TMD 发病机制的不确定性和临床表现的复杂性，以及目前研究的纳入标准、治疗方法、评价指标等均不统一，无法进行高质量的系统回顾和荟萃分析，暂时还无法得出关于稳定型咬合板疗效的确切结论。但大量的证据表明稳定型咬合板是临床治疗TMD 关节疼痛、肌源性疼痛的治疗方法，而同时配合物理治疗等治疗手段会达到更好的治疗效果。