血清学标志物对经皮肾镜碎石取石术发生SIRS的早期监测作用

黄益平 吴慧玲 俞蔚文 何桂兵

尿路结石症影响5%～15%的世界人口，其复发率接近50%，严重危害人们健康［1］。随着微创技术的快速发展，肾、输尿管结石的治疗技术已经成熟。经皮肾镜碎石取石术是一种近几年发展迅猛的治疗泌尿系结石的术式［2］，兼备微创、有效和并发症少等优点，故该术式日益为医患双方所接受［3-4］。然而该项技术尚存在感染风险，尤其是由感染所造成的全身炎症反应综合征（systemic inflammatory responsible syndrome，SIRS）［5-6］。SIRS 是机体对多种感染和非感染损害因素引起的全身性病理反应，其本质是体内炎症介质的过度释放，是败血症和感染性休克进一步向多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）发展的共同通路。为降低经皮肾镜碎石取石术后发生SIRS 的风险，因此，寻找高敏感性和特异性的血清学预警指标，建立早期预警机制，具有重大意义，从而可以在SIRS临床诊断之前采取有效措施，阻断严重感染并发症发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2017 年12 月至2020 年6 月在浙江省人民医院和金华市人民医院行经皮肾镜碎石取石治疗的患者178 例，左99 例，右79 例。根据临床指标进行SIRS 评价，将患者分为非SIRS 组（166 例）和SIRS 组（12 例），两组患者年龄［（46.94±10.30）岁与（50.75±12.43）岁］，结石大小［（3.65±0.75）cm与（3.32±0.81）cm］差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法 患者术前常规检测尿常规、尿培养，晨尿白细胞基本正常、中断尿培养阴性方可行经皮肾镜碎石取石手术治疗。经皮肾镜碎石取石术患者，术前1 d 检测外周血中性粒细胞CD64、降钙素原（procalcitonin，PCT）、C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP），进一步检测术后2 h、1 d、5 d 的外周血中性粒细胞CD64、血PCT、CRP，分析：（1）外周血中性粒细胞CD64、血PCT、CRP 的相关性分析，及其SIRS 临床诊断参考值，相应的灵敏度和特异度。（2）结合临床评价指标及效益，证实并优化SIRS 的早期筛查程序。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.00 统计软件包。符合正态或近似正态分布计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验，多组间比较采用方差分析；若非正态分布，采用秩和检验。计数资料组间比较采取χ2检验或连续校正χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

SIRS 组术后2 h、1 d 中性粒细胞CD64、mHLADR、血PCT 和CRP 与术前比较差异有统计学意义（P＜0.05），经及时抗感染治疗SIRS 组在术后5 d 中性粒细胞CD64、mHLA-DR、血PCT 与术前比较差异无统计学无意义（P＞0.05），非SIRS 组术后2 h、1 d、5 d中性粒细胞CD64、mHLA-DR 和血PCT 与术前比较差异无统计学无意义（P＞0.05）。而两组术后2 h、1 d 中性粒细胞CD64、mHLA-DR、血PCT 比较差异有统计学有意义（P＜0.05），术后5 d 各项比较差异均无统计学无意义（P＞0.05），见表1-2。CRP 所有178 个病例术后2 h、1 d 与术前比较差异有统计学有意义（P＜0.05），但两组间比较差异无统计学无意义（P＞0.05）。178 例患者均获随访时间＞3 个月，术后无反复泌尿系感染，影像学检查肾形态基本正常，血尿生化肾功能检测在正常范围内。结石复发26 例，再次行碎石治疗。

表1 两组患者术后2 h CD64、mHLA-DR、PCT、CRP比较（±s）

表1 两组患者术后2 h CD64、mHLA-DR、PCT、CRP比较（±s）

项目 CD64（%） PCT（μg/L） mHLA-DR（%） CRP（mg/L）非SIRS 组 25.70±6.05 0.11±0.11 0.41±0.12 15.06±6.73 SIRS 组 75.97±10.54 0.78±0.36 0.90±0.17 13.78±5.87 P 值 0.00 0.00 0.00 0.52

表2 两组患者术后1 d CD64、mHLA-DR、PCT、CRP比较（±s）

表2 两组患者术后1 d CD64、mHLA-DR、PCT、CRP比较（±s）

项目 CD64（%） PCT（μg/L） mHLA-DR（%） CRP（mg/L）非SIRS 组 21.57±7.44 0.60±0.42 0.41±0.13 23.76±6.63 SIRS 组 76.58±8.72 6.70±1.83 0.80±0.08 27.12±5.79 P 值 0.00 0.00 0.00 0.09

3 讨论

本研究为寻找更具敏感性、特异性和便捷的预测指标，弥补PCT 和CRP 对于SIRS 早期诊断存在上述缺陷。外周血中性粒细胞CD64 是IgG 的Fc 段高亲和力受体，参与免疫球蛋白介导的生理功能或病理损伤过程，在静息中性粒细胞表面微量表达，而当中性粒细胞活化时其表达上调，故在细菌感染时其表达水平显著升高，但在病毒感染和手术应激反应时均无明显变化，因此具有显著特异性［7］。CD64 在细菌感染后4～6 h 即可大幅度增加，灵敏性高，对早期诊断意义较大。目前CD64 多应用于呼吸系统感染脓毒血症的监测，但在泌尿系结石碎石后发生SIRS 的早期监测研究中鲜有报道。mHLA-DR 是人单核细胞表面抗原，具有对抗原提呈作用，从而激活免疫细胞；而mHLA-DR 表达减少是感染性疾病加重出血多器官功能衰竭的早期预后指标。本组患者经检测术前，术后2 h、1 d、5 d 的外周血中性粒细胞CD64、mHLA-DR、PCT 和CRP 进行动态检测分析，SIRS 组12 例患者中性粒细胞CD64、mHLADR、PCT 均在术后2 h、1 d 以及积极抗感染治疗术后5 d 三个时间段内，呈现随感染情况的动态变化。

综上所述，通过外周血中性粒细胞CD64、mHLADR、PCT 早期动态监测，为经皮肾镜碎石取石术后并发SIRS 提供较早的预警提示，提高了手术疗效及安全性，是有效的早期监测指标。