经尿道精囊镜探查术在顽固性血精中的应用

康延杰 秦帅锋 孙建涛

经尿道精囊镜探查术(transurethral seminal vesiculoscopy，TSV)常用于顽固性血精的治疗。自2006年国内首次报道TSV以来，TSV的报道逐年增多，但对TSV的入路看法不一，部分学者认为射精管常规开口于前列腺小囊内。我们对31例顽固性血精病人TSV治疗，结合我院收集的膀胱癌或早期前列腺癌根治切除的前列腺标本解剖，探讨TSV治疗顽固性血精的可行性、安全性及有效性。

对象与方法

一、对象

2016年1月～2018年8月资料完整，未失访的顽固性血精病人31例，均行TSV。纳入标准:(1)血精经规范的抗菌药物治疗4周以上无效且病程超过6个月;(2)无尿道损伤、精囊肿瘤、生殖道结核、凝血功能障碍。年龄25～49岁，平均年龄(34.7±5.9)岁，病程6～19个月，平均(9±1.9)个月。其中，单纯血精25例，血精伴慢性前列腺炎6例(症状表现为会阴部不适)。所有病人无射精痛，直肠指检精囊区均无明显压痛。精液常规：精液量平均为(1.2±0.4)ml(0.5～2.5 ml)，pH平均为(5.9±1.4)(4.9～7.2)，精浆果糖平均(1.0±0.3)μmol/每次射精(0.6～1.4 μmol/每次射精)，精子浓度平均(29.8±16.7)×106/ml(0～60×106/ml)。病人中段尿、前列腺液及精液行细菌培养及Uu-Mh、CT测定均为阴性,所有病人PSA无异常增高。MRI提示单侧精囊增大5例，可疑单侧精囊有血凝块2例，CT提示单侧精囊结石4例。

图1 前列腺标本解剖 a、c：5F输尿管导管经双侧射精管开口进入精囊并穿破精囊壁，b：5F输尿管导管经前列腺小囊开口进入前列腺小囊，小囊深度约1.6 cm，3个开口呈线性排列 图2 A、B：双侧射精管开口，C：12点钟剖开的前列腺小囊开口，3个开口呈等腰三角形 图3 剖开的前列腺小囊，透过半透明膜可视及射精管内输尿管导管 图4 剖开左侧射精管，自然状态下射精管较宽处直径<2 mm

二、方法

截石位，连续硬膜外麻醉，4.5/6.5F(Wolf)精囊镜经尿道外口进镜，首先探查尿道及膀胱有无肿瘤、结石、黏膜出血，退镜，寻及精阜，探查前列腺小囊，如无异常，退出小囊，于小囊开口前方及两侧寻找射精管开口，如寻找困难，则助手经直肠按摩精囊，见精囊液溢出，插入超滑导丝(0.888 mm×150 cm,Bard)，在导丝引导下进镜。如射精管狭窄，精囊镜进入困难，则更换8/13.5F输尿管镜，直视下以3F、4F、5F输尿管导管扩张射精管开口，再以导丝引导置入精囊镜。如经射精管开口途径失败，则经前列腺小囊进镜，观察小囊底壁5点钟及7点钟半透明膜状区，以4F输尿管导管刺破半透明膜后进入射精管。如未见半透明膜，则在上述位置以4F输尿管导管试验性穿刺或以钬激光试验性切开，深度1～2 mm，寻找射精管。对于经前列腺小囊途径进镜仍失败者，精阜电切后寻找射精管开口。进入精囊后，置入4F输尿管导管，抽吸精囊液，分别送显微镜镜检及细菌培养，再以50 ml注射器经灌注通道给予0.4%左氧氟沙星缓慢人工灌注，待精囊从收缩状态至完全充盈后立即停止灌注，注射器人工抽尽冲洗液，如此反复低压冲洗，直至囊液清亮，无絮状物。有血凝块者给予取出，精囊结石者行钬激光碎石、抓钳或网篮取石，术毕留置16F尿管，术后第1天给予拔除。见图1～4。术后常规给予喹诺酮类药物预防性治疗1天，如病人出现尿路刺激症状、急性附睾炎，则静脉给予喹诺酮类药物 7天，必要时继续口服喹诺酮类药物7天。

感官评价：依据SB/T 10416—2007的感官要求进行评价，感官评分由在浙江圣塔绍兴酒有限公司有品酒经验的技术人员和外聘评酒师10人完成，分别以色泽、香气、滋味和体态各25分的评分标准对其进行评价，采用百分制，以平均值计。

结果

所有手术均获得成功，手术时间41～110分钟，平均(61±18)分钟。31例病人中，12例经双侧射精管开口进镜，3例一侧经射精管开口进镜，一侧经前列腺小囊破壁途径进镜；16例完全无法经射精管开口进镜：11例经前列腺小囊破壁途径进镜，4例行精阜等离子电切后进镜，1例精阜电切并按摩精囊后仍寻找射精管开口困难，行切开输精管注射亚甲蓝，并在电切环扫查下探及双侧射精管后成功进镜。以单侧手术计算，经射精管开口进镜27侧，成功率43.5%，射精管开口+前列腺小囊破壁进镜52侧，成功率为83.8%。

2008年北京奥运会之后，建设体育强国开始成为我国体育发展新的认知[1]。2017年，习近平在十九大报告中提出：“加快推进体育强国建设”，体育强国由此上升为国家战略[2]。体育强国其内涵主要包括竞技体育、群众体育、体育产业、体育文化、体育科教5个层面[3]。群众体育是体育强国建设的重要组成部分，近年来我国学者在这一领域的研究取得了丰硕成果，这些研究涉及我国群众体育发展的方方面面。

术后随访6～12个月，21例病人3个月内血精完全消失，7例血精6个月内完全消失，3例单纯血精病人，1年后仍反复血精，给予保守治疗血精未缓解，治愈率90.3%。6例伴有会阴不适感的病人，症状明显减轻。1例病人术后第3天出现急性附睾炎，给予静脉抗感染1周，后改口服抗菌药物1周后痊愈，所有病人术后均无性功能障碍、逆行射精、尿失禁、尿道狭窄及直肠损伤等并发症，并发症发生率为3.2%。

观察见精囊黏膜单纯充血表现者16例，充血伴小血块者5例，单侧精囊结石4例，术中检查精囊内无明显异常者6例。术中采集精囊液标本行显微镜检、细菌培养及支原体衣原体检测，19例病人白细胞≤(+)，12例病人白细胞(++～+++)。31例病人中1例培养结果为肺炎克雷伯杆菌，1例为大肠埃希菌，阳性率6.4%。精囊液Uu-Mh、CT测定均为阴性。

血精最常见的病因为精囊炎症或感染[1]。靳风烁等[2]发现，顽固性血精可能与精囊感染、慢性精囊炎、精囊结石有关，本研究中，病人术前精液及前列腺液细菌培养均为阴性，可能的原因为术前抗菌素治疗导致细菌生长受抑制或精囊无菌性炎症。术中抽取精囊液检查，19例白细胞≤(+)，12例白细胞(++)～(+++)，1例培养结果为肺炎克雷伯杆菌，1例为大肠埃希菌，4例发现精囊结石，虽然6例术中检查精囊内无明显病变， 但6例病人精囊液白细胞均为阳性，与靳风烁等的研究结论吻合。精囊感染的致病菌多为革兰阴性菌，以大肠埃希菌多见，绝大多数顽固性血精对左氧氟沙星冲洗有效[3-5]，部分学者采用氨基糖苷类药物冲洗[6]。我们采用左氧氟沙星冲洗，表现出了满意的效果。

讨论

所谓经验决策是决策者凭借经验制定决策的活动和过程，［7］经验决策主要的推理过程是逻辑学中的类比推理，其最为主要的推理过程是:

精囊镜作为顽固性血精的重要治疗手段，有效率可达94.2%，并发症多为急性附睾炎[7]。本组31例病人，治愈率达90.3%。除1例经前列腺小囊途径发生急性附睾炎外，余病人无直肠损伤、逆行射精、性功能减退等并发症，并发症发生率为3.2%，提示精囊镜治疗顽固性血精有较高的治愈率和较低的并发症发生率。急性附睾炎为值得关注的并发症，发生原因可能为术中高压冲洗导致逆行感染[5,8]，因此保持低压冲洗对于避免急性附睾炎的发生有重要意义，但目前尚无关于TSV术中精囊压力安全阈值的研究报道，我们以精囊完全充盈为压力临界点，尚需精准测压技术进一步明确精囊充盈过程中精囊内压的变化规律。

能否成功进入精囊是TSV术的重点和难点。本研究中经射精管开口进镜的成功率仅43.5%，不足半数，原因均为术中无法探及射精管开口。经射精管开口进镜的成功率不高，有报道应用4.5～7.5F精囊镜行TSV296例，其中仅7例成功经射精管开口进镜[9],部分学者偏爱经前列腺小囊途径进镜[4,10-11]。这可能与射精管开口瓣膜掩盖、射精管口位置变异、射精管病理性狭窄有关[12]。射精管开口与前列腺小囊口多呈等腰三角形排列，部分呈线性排列，射精管开口与前列腺小囊口的位置存在变异，多数位于小囊口平面及以下，部分位于小囊口平面以上的精阜两侧，极少部分病人射精管开口于小囊内或两侧射精管合并后共同一个开口[9,13]。我们解剖的前列腺标本，射精管内径<2 mm，受限于这种内径小的生理特点，我们发现7F以上镜体进镜十分困难，目前认为6F精囊镜相对更安全，组织损伤小，同时能兼顾更高的效率[14]。经前列腺小囊途径的解剖学依据为小囊与射精管间的半透明膜，但由于部分病人半透明膜不明显，术中需行试验性穿刺或钬激光试验性切开，部分病人仍无法寻及射精管，为提高进镜成功率，有采用经直肠超声引导进镜，超声寻找精囊镜头端与精囊最近切面距离，经前列腺小囊进镜破入精囊[15]。精阜电切完全破坏了射精管开口瓣膜，存在尿液逆流、精液质量受损的可能。有学者建议，对于有生育要求的病人不建议该方法。

我们的经验：(1)超滑导丝及3F输尿管软硬适中，尖端圆钝光滑，较斑马导丝更容易探入射精管开口；(2)前列腺电切镜视野大，亮度高，冲洗流量大，配合电切环扫查，寻找射精管开口更容易；(3)精囊镜镜体应足够细，7F以上镜体经射精管开口进镜困难，对射精管的损伤较大；(4)在非暴力操作前提下，前列腺小囊途径不会轻易损伤直肠；(5)逆行感染导致的急性附睾炎为本手术值得关注的并发症，术中给予抗生素冲洗及低压冲洗对避免该并发症的发生可能具有重要作用。