脊髓损伤简要版ICF 核心组合“活动与参与”类目评定细则的构建

刘莺歌，施 娟，吴 燕*，吴爱荣，郭呈瑶

1.复旦大学附属中山医院，上海200032；2.上海市养志康复医院

脊髓损伤（spinal cord injury,SCI）是一种高发病率[1]、高致死性、高致残性疾病[2]，相应节段损伤导致的各种运动、感觉和括约肌功能障碍会严重影响病人的日常活动和社会参与能力[3]。脊髓损伤简要版《国际功能、残疾和健康分类（ICF）》（SCI-ICF）核心组合为脊髓损伤病人身心健康状况的评估提供了一个整体框架，包括身体功能、身体结构、活动与参与以及环境和个人因素4 个方面[4]。其中，活动与参与方面各类目反映的是病人在已有身体结构和功能损伤的情况下开展日常活动、参与社会交往的能力与表现。日常活动是病人实现生活自理的重要内容，而社会参与则是帮助病人走向社会、回归社会的重要方面。同时，活动与参与和病人的生活质量息息相关，且可以通过护理、康复训练来改善，因此，对病人这两方面能力与表现的评估显得非常重要。使用限定值是ICF 编码的一个重要特点[5-6]，世界卫生组织（WHO）仅对ICF 限定值划分的程度及标准进行了模糊定义，并未编写ICF 类目限定值的评定细则，阻碍了限定值的有效使用[7]，对限定值进一步准确描述，才可以提高数据的可信度和可靠性[8-9]。目前，尚未检索到标准、统一的简要版SCI-ICF 核心组合“活动与参与”各类目评定细则，2014年ICF 中国临床应用专家共识会议中Stucki等[10]建议使用两步转化法对类目进行评分，为实现限定值评分标准化提供了方向。本研究基于两步转化法研制简要版SCI-ICF 核心组合“活动与参与”各类目限定值评定细则，方便ICF 在临床中的实施，为ICF 的临床推广应用提供参考。

1 方法

1.1 形成简要版SCI-ICF 核心组合“活动与参与”各类目限定值评定细则初版

1.1.1 文献检索和书籍查阅 以“SCI，日常活动/移动/改变身体姿势/上肢功能/出行/吃/如厕/就业/应激，评定”和“spinal cord injury/SCI，daily activities/move/modality/posture change/function of upper extremity/travel/eat/toilet and clean/work/stress，assessment”等关键词检索PubMed、CINAHL、Web of Science、中国知网（CNKI）、中国生物医学文献数据库（CBM）、万方等数据库，并查阅《康复医学》[11]、《康复功能评定学》[12]、《康复评定常用量表》[13]等相关书籍，筛选与简要版SCI-ICF 核心组合“活动与参与”各类目相关的评定量表、评定指标、评定方法和评分标准。

1.1.2 形成初版评定细则 在综合文献检索和书籍查阅结果的基础上，初步筛选出可用于“活动与参与”各类目评定的相关量表，然后结合各类目在ICF 中的定义有选择地使用量表。对于与类目高度契合的量表，在适当调整后可以直接用于脊髓损伤病人该类目的评定，对于部分契合的量表，则选择性借鉴，作为形成SCI-ICF“活动与参与”各类目新评价指标、评定方法和评分标准的参考。讨论后初步形成包含评定指标、评定方法、评分标准3 个方面的评定细则。

1.2 应用德尔菲法对初版评定细则进一步增删或修改 成立课题讨论小组，编制专家函询表，展开函询并根据专家意见进行修订。课题讨论小组由2 名副主任护师、1 名副主任医师、1 名物理治疗师、1 名作业治疗师、2 名硕士研究生组成，均具有脊髓损伤治疗与康复工作经验或系统学习过脊髓损伤相关知识。讨论小组主要负责评定细则形成、函询表发放、函询结果分析和评定细则修改，成员间意见不一致时，请非小组成员且具有脊髓损伤工作经验的专家进行评判，结合专家意见进行讨论直至达成一致。函询问卷通过电子邮件发放，专家依照Likert 5 级度量法对每个类目的评定指标、评定方法和评分标准进行切适性评分，如有新增指标则填写在新增栏，并在修改意见栏提出意见和建议。

1.3 通过在小范围脊髓损伤病人中应用对评定细则进行调整 将函询得到的评定细则编制成调查表在15 例脊髓损伤病人中进行活动与参与能力评定试调查，根据评定过程中出现的问题对评定细则中的语言表述、评定方法、评分标准进行调整。

1.4 统计学方法 采用Excel 2009 和SPSS 22.0 软件进行数据的录入和分析。采用描述性统计和非参数检验等方法计算均数、标准差、积极系数、权威系数、变异系数、Kendall 协调系数。

2 结果

2.1 初版评定细则 文献检索和书籍查阅未发现内容涵盖简要版SCI-ICF 核心组合“活动与参与”各类目并可以直接使用的评定方法或量表。因此，筛选出日常生活活动能力（MBI）[11-12,14]、功能独立性评定量表（FIM）[11-12,15-16]、脊髓独立性评定量表Ⅲ（SCIM-Ⅲ）[17]、Katz 日常生活活动能力量表[11,13]、工具性日常生活活动量表[12-13,18]、功能活动问卷评定（FAQ）量表[11]、脑卒中病人姿势控制量表[13]、Berg 平衡量表（BBS）[13]、Carroll双上肢功能测试量表（UEFT）[12,19]、Sollerman 手ADL能力测试量表[12,20]、Wolf运动功能测试量表(WMFT)[21]、运动评定量表[13]、功能评估调查表[12]等相关量表，作为制定简要版SCI-ICF 核心组合“活动与参与”各类目评定细则的参考，形成了包含12 个类目、59 个指标的初版评定细则。

2.2 德尔菲法结果

2.2.1 函询专家一般情况 研究甄选在脊髓损伤康复领域有丰富的实践经验或管理经验的专家17 名，函询专家年龄36～56 岁，工龄10～35 年，均为本科及以上学历、中级及以上职称。其中，脊髓损伤康复科医生3 名、护理管理者4 名、临床护理工作者2 名、物理治疗师5 名、作业治疗师3 名。

2.2.2 专家积极性与权威程度 第1 轮函询发放问卷20 份，回收有效问卷17 份，有效回收率为85%。第2轮函询发放问卷17 份，回收有效问卷16 份，有效回收率为94%，均大于70%，表明专家积极性高。根据判断依据系数（Ca）、熟悉程度系数（Cs）判定专家权威系数（Cr），结果显示，Cr≥0.70，表明专家权威性高。见表1。

表1 专家权威程度咨询结果

2.2.3 专家意见协调程度 协调程度主要通过变异系数（CV）和Kendall 协调系数两项指标反映，结果显示专家意见趋于一致，专家间的协调程度较好。见表2。

表2 专家意见协调程度

2.3 评定细则的修订 根据函询结果，在初版评定细则基础上进行修订。评定指标修订以契合简要版SCI-ICF核心组合“活动与参与”类目定义和日常康复训练评估需要为原则。评定方法的选择主要考虑评定信息获得的便利性、真实性、评定过程中病人的安全性和隐私保护，在安全性可以保证的情况下优先临床评定。评分标准反映的是病人完成每项评定指标的程度，因此,评分标准与评定指标密切相关，评分标准在修订过程中根据评定指标的变化进行调整。对于脊髓损伤病人，在制定评分标准过程中主要从病人独立完成某项活动的能力、需要他人帮助的程度、辅助器具（如支具）的使用几个方面考虑。修订后共增加了2 项评定指标，并对评定方法、评分标准进行了调整。

2.4 最终确定的简要版SCI-ICF 核心组合“活动与参与”各类目限定值评定细则 利用函询修订后的评定细则在15 例脊髓损伤病人中进行预调查，明确在实际使用过程中语言表述或逻辑顺序的不合理处，并对评定细则进一步调整，最终形成包含12 个类目、61 项指标、3 种评定方法、12 套评分标准的简要版SCI-ICF 核心组合“活动与参与”各类目限定值评定细则。见表3。

表3 简要版SCI-ICF 核心组合“活动与参与”各类目限定值评定细则

（续表）

（续表）

3 讨论

3.1 研究方法的科学性和研究结果的可靠性分析首先，检索国内外数据库和查阅专业书籍中“活动与参与”相关评定量表，以筛选出的量表为参考结合小组讨论初步制定包含评定指标、评定方法和评分标准的评定细则，然后通过2 轮德尔菲法对评定细则进行增删或修改，2 轮函询问卷有效回收率分别为85% 和94%，说明专家积极性高，权威系数分别为0.841 和0.842，表明专家权威性高。第2 轮函询后评定方法及评分标准的变异系数为0.086～0.164，评定指标、评定方法及评分标准的Kendall 协调系数分别为0.578 和0.497，P 值均＜0.05，证明函询结果协调、可靠。最后通过在15 例脊髓损伤病人中的预调查，对评定细则进一步调整，增加了可操作性和实用性。

3.2 SCI-ICF 核心组合类目限定值评定细则制定方法的依据 简要版SCI-ICF 核心组合“活动与参与”各类目的原有限定值评定标准为：0 分为没有问题（损伤0～4%），1 分为轻度问题（损伤5%～24%）、2 分为中度问题（损伤25%～49%），3 分为重度问题（50%～95%），4 分为完全问题（损伤96%～100%），8 分为（未特指：缺少描述问题严重程度的足够信息），9 分为不适用[22]。由于WHO 未编写ICF 类目限定值的评定细则，只对限定值的意义进行简单的说明，ICF 限定值的界定和定序不确定，会出现不同人员、经验和角度导致的结果不同，阻碍了限定值的有效使用[8]。建立ICF类目限定值的评定细则是将ICF 进一步推进临床应用的关键措施。2014 年ICF 中国临床应用专家共识会议中Stucki 等[10]建议使用两步转化法对类目进行评分，其最终目标仍然是使用ICF 限定值来描述结果，以便国际间和各学科间使用统一标准的量化指标进行交流和讨论。两步转化法具体方法为：首先使用第三方评估工具对病人的目标功能进行评估，然后通过心理测量学的统计方法对评估结果进行校准（第1 步转化），最后把经过校准的评估结果对应ICF 限定值的分级范围转化为ICF 限定值（第2 步转化）。简单来说，就是首先利用与简要版SCI-ICF 核心组合“活动与参与”各类目相契合的评定工具（第三方工具，可以是现存的成熟的评定量表，也可以是临时编制的评定工具）在脊髓损伤病人中进行评定，建立基于调查的脊髓损伤病人“活动与参与”成分的现状数据库完成第1 步转化，然后根据脊髓损伤病人现状进行量化分级，将收集到的脊髓损伤病人“活动与参与”成分各类目的得分按照5 分位法划分为5 个等级与限定值“0 分：没有问题；1 分：轻度问题；2 分：中度问题；3 分：重度问题；4 分：完全问题”分别相对应，确定每级限定值所对应的疾病严重程度完成第2 步转化。由于目前尚缺乏涵盖简要版SCI-ICF 核心组合“活动与参与”各类目的评定方法或量表作为第三方评定工具，因此，实现简要版SCI-ICF核心组合“活动与参与”类目评分的两步转化，首先需要形成与“活动与参与”类目相契合的第三方评估工具，本研究初步制定的评定细则即是对第三方工具的初步构建。需要注意的是，由于最终目标仍然是使用ICF 限定值来描述结果，本研究形成的评定细则只是实现两步转化的第一步，即形成了第三方工具，尚不能直接用于脊髓损伤病人中，得到病人最终的ICF 评定结果，需要在量化分级的基础上将评定细则得分进行5 分位法划分为5 个等级，并与ICF 的0～5 分限定值一一对应，最终完成两步转化，实现使用ICF 限定值对脊髓损伤病人“活动与参与”能力进行评定。

4 小结

本研究通过文献检索、书籍查阅、德尔菲法和病人中应用初步构建了包含12 个类目、61 项评定指标、3 种评定方法、12 套评分标准的简要版SCI-ICF 核心组合“活动与参与”各类目限定值评定细则，具有一定的科学性和实用性，形成了ICF 类目评分两步转化法第三方工具的雏形，该评定细则可进一步在大样本量脊髓损伤病人中进行信效度检验，并通过建立基于调查的脊髓损伤病人“活动与参与”成分评定现状数据库，对脊髓损伤病人“活动与参与”能力得分进行量化分级，最终实现简要版SCI-ICF“活动与参与”类目评分的两步转化，形成可操作性强、界定清晰的SCI-ICF“活动与参与”成分各类目限定值评定标准推荐，促进简要版SCI-ICF 核心组合在临床上的应用和推广，同时为其他疾病的ICF 组合评定细则的制定提供借鉴。