中药足浴治疗肝郁气滞型脑梗死后失眠临床研究

古艳湘，刘健红

（1.广州中医药大学，广东广州 510405；2.广州中医药大学第一附属医院，广东广州 510405）

卒中后失眠是卒中后睡眠障碍典型的临床表现形式之一，以反复而持续的入睡困难和（或）睡眠难以维持或早醒为特征的睡眠障碍，Tang W K等[1]报道其发病率高达56.7%。睡眠缺乏或结构紊乱能直接阻碍患者的功能锻炼与恢复，加剧不良情绪的影响，并使相关危险因素如高血压、血脂异常等疾病加重[2]，最终可能增加脑卒中复发的风险及病死率[3]。因此，早期诊断和治疗脑卒中后睡眠障碍就显得尤为重要。目前，西医推荐使用药物及心理疗法等，但临床常用的苯二氮卓类镇静安眠药可改变正常睡眠结构，长期应用对患者的精神状态、肌张力、记忆能力等产生负面影响，并具备成瘾性或产生戒断症状[4]，国内部分患者始终对其持拒绝态度，依从性较低，心理疗法则在国内尚未能普及应用。中医药治疗该病具有疗效确切、毒副反应较小等特点，已越来越成为临床研究的重点。基于此，本研究根据卒中后失眠的临床特点及病机变化，以柴胡加龙骨牡蛎汤加减方足浴治疗肝郁气滞型脑梗死后失眠患者，取得一定的疗效，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组选取2019年10月至2020年2月在广州中医药大学第一附属医院住院，明确诊断为肝郁气滞型脑梗死后失眠患者，共68例。根据就诊先后顺序，采用随机数字表将患者随机分为试验组和对照组，每组各34例。本研究符合医学伦理学要求并获得广州中医药大学第一附属医院伦理委员会的审核批准（伦理批件号：Y2019-223）。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 脑梗死的诊断参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[5]中的诊断标准；失眠的诊断参照《国际睡眠障碍分类》第三版（ICSD-3）[6]中有关失眠的诊断标准。

1.2.2 中医诊断和辨证标准 中医诊断标准：参照国家中医药管理局颁布的《24个专业92个病种中医诊疗方案（2017版）》中有关中风及不寐的诊断标准。中医辨证标准：参照《中医临床诊疗术语证候部分》[7]及2002年《中药新药临床研究指导原则（试行）》[8]，中医证型为肝郁气滞型：以胸胁或少腹胀闷窜痛为主症，情志抑郁、喜叹息、妇女乳房胀痛、月经不调等为次症，脉弦等为常见脉象的证候表现。

1.3 纳入标准①符合上述脑梗死的中西医诊断标准；②符合上述失眠的诊断标准或匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评分≥7分；③中医证型为肝郁气滞型；④40岁≤年龄≤80岁；⑤发病之前不存在睡眠障碍，14 d＜脑卒中病程＜180 d；⑥意识清楚，能配合相关治疗和检查；⑦自愿参加本研究并签署知情同意书的患者。

1.4 排除标准①意识障碍、严重失语、感觉减退、智能低下等无法配合的患者；②患有精神类疾病（不包括轻中度焦虑抑郁）的患者；③伴有严重躯体疾病，无法配合诊疗的患者；④既往诊断为失眠的患者；⑤近2 d有服用镇静催眠类药物的患者；⑥患有严重的凝血系统疾病、糖尿病足（除外Wagner 0级）、下肢皮损、感染、皮肤病、传染病等疾病的患者。

1.5 干预方法在脑梗死及原有慢性疾病治疗基础上，试验组给予柴胡加龙骨牡蛎汤加减方足浴治疗。柴胡加龙骨牡蛎汤加减方组成：柴胡10 g、煅龙骨20 g、煅牡蛎20 g、黄芩10 g、酸枣仁15 g、桂枝10 g、茯神15 g、何首乌藤10 g、法半夏10 g、大黄6 g。用法：每日1剂，煎取2 000 mL（由广州中医药大学第一附属医院煎药室统一煎煮），于每晚睡前0.5～1 h沐足20 min左右，水温控制在37～41℃，疗程为7 d。对照组给予温开水（加入食用色素至中药色）足浴治疗。用法：每日1次，每晚睡前0.5～1 h沐足20 min左右，水温控制在37～41℃，疗程为7 d。

1.6 观察指标及疗效评定

1.6.1 PSQI评分 采用PSQI评分评价患者的睡眠状况，该量表包含睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物、日间功能障碍等7项因子。总分越高，表示睡眠状况越差。观察2组患者治疗前后PSQI评分的变化情况。

1.6.2 神经功能缺损评分 采用美国国立卫生院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）进行神经功能缺损评分。观察2组患者治疗前后NIHSS评分的变化情况。

1.6.3 中医证候积分 参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[8]，评价2组患者治疗前后肝郁气滞证证候积分的变化情况。根据患者症状程度，按无、轻、中、重度4级，分别计0、2、4、6分。总分越高，表示其证候越重。

1.6.4 睡眠改善疗效评定 参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[8]，基于尼莫地平法，采用PSQI总分减分率进行疗效评价。临床痊愈：PSQI总分减少≥80%；显效：60%≤PSQI总分减少＜80%；有效：30%≤PSQI总分减少＜60%；无效：PSQI总分减少＜30%。总有效率=（痊愈例数+显效例数+有效例数）/总病例数×100%。

1.7 统计方法采用SPSS 22.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料经正态检验后，符合正态分布者用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内治疗前后比较采用配对t检验；非正态分布者用中位数和四分位间距[M（P25，P75）]表示，组间比较采用独立样本Wilcoxon秩和检验（Mann-WhitneyUtest），组内治疗前后比较采用Wilcoxon符号秩检验（Wilcoxon signed-rank test）。计数资料用率或构成比表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者脱落情况及基线资料比较试验过程中，试验组脱落2例，对照组无脱落病例，最终共66例患者完成试验，其中试验组32例，对照组34例。试验前，2组患者的性别、年龄、病程、失眠严重程度等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2组患者治疗前后PSQI评分比较表1结果显示：治疗前，2组患者PSQI的睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物、日间功能障碍等各项评分及总分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，试验组PSQI的睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、催眠药物、日间功能障碍等评分及总分均较治疗前改善（P＜0.05），而对照组仅PSQI的睡眠质量、入睡时间评分及总分较治疗前改善（P＜0.05）。组间比较，试验组在改善PSQI的睡眠质量、催眠药物、日间功能障碍评分及总分方面优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表1 2组脑梗死后失眠患者治疗前后PSQI评分比较Table 1 Comparison of PSQI scores in the two groups of patients with insomnia after cerebral infarction before and after treatment [M（P25，P75），分]

2.3 2组患者治疗前后NIHSS评分比较表2结果显示：治疗前，2组患者NIHSS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者NIHSS评分均无明显变化（P＞0.05）；治疗后组间比较，差异也无统计学意义（P＞0.05）。

表2 2组脑梗死后失眠患者治疗前后NIHSS评分比较Table 2 Comparison of NIHSS scores in the two groups of patients with insomnia after cerebralinfarction before and after treatment [M（P25，P75），分]

2.4 2组患者治疗前后中医证候积分比较表3结果显示：治疗前，2组患者中医证候积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，试验组的中医证候积分较治疗前明显降低（P＜0.01），而对照组无明显变化（P＞0.05）；治疗后组间比较，试验组对中医证候积分的降低作用明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 2组脑梗死后失眠患者治疗前后中医证候积分比较Table 3 Comparison of TCM syndrome scores in the two groups of patients with insomnia after cerebral infarction before and after treatment[M（P25，P75），分]

2.5 2组患者睡眠改善疗效比较表4结果显示：治疗后，试验组的总有效率为65.6%（21/32），对照组为26.5%（9/34），组间比较（Pearsonχ2检验），试验组的睡眠改善疗效明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。

表4 2组脑梗死后失眠患者睡眠改善疗效比较Table 4 Comparison of efficacy for the improvement of sleep in the two groups of patients with insomnia after cerebralinfarction [例（%）]

3 讨论

现代医学认为，卒中后失眠发病机制可能与急性脑血管意外导致脑细胞缺血坏死，损及相关睡眠-觉醒神经核团相关。一项关于卒中后失眠患者卒中部位调查分析显示，脑干、额叶、基底神经节病变与大多数的失眠相关[9]。此外，脑组织缺血损伤引起的神经内分泌失调，是失眠发生的分子基础，涉及的神经递质及通路包括褪黑素、γ-氨基丁酸、5-羟色胺等[10-12]。再者，脑卒中后心境障碍为临床多见，脑卒中患者由于突发的言语、肢体活动障碍，自理能力下降，以及与社会脱节等因素，出现卒中后焦虑抑郁，产生睡眠障碍，可表现为入睡困难、睡眠片断化和早醒易醒等。

中医学则认为，中风后不寐系由多种因素导致营卫运行失职，阴阳失交的结果，病因病机涉及气血亏虚、阴虚火旺、肝郁气滞、肝郁化火、痰瘀互结等。其中，肝郁气滞是卒中后不寐常见的病因病机之一，《丹溪心法》言：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。”中风病发突然、病情危重、后遗症状明显，患者情感上难以接受，遂致情志失调，气郁不散，正如《诸病源候论》所言：“结气病者，忧思所生也，气留而不行，故结于内。”除此以外，病后肢体久屈不舒、胃肠蠕动呆滞，中焦之枢机及全身之气机运行缓慢，会导致气机滞留而蓄积不通；或病久气血亏虚，血气运行无力，气机郁滞不通。郁，是指积聚不得发越。六郁学说曾提出气郁可以导致痰、火、湿、食、血郁，六郁化火、痰瘀阻络、痰蒙清窍等，都可以导致神魂不安，寤寐失常，不寐乃生。

柴胡加龙骨牡蛎汤首出于张仲景《伤寒杂病论》，此方是为少阳枢机不利，郁而化热入血扰神而设，其功能主治是以神志症状为突出表现的少阳病[13]。有研究[14-15]对柴胡加龙骨牡蛎汤治疗抑郁症、失眠症临床试验进行Meta分析，结果表明该方及其加减方治疗抑郁症、失眠症有确切疗效。其中柴胡性善宣透，能解少阳郁结，黄芩清上焦郁热，除半表半里之蕴火。桂枝通阳调营卫，大黄泻热活血，可清除入少阳血分之火；半夏燥痰湿，交阴阳，益脾和中；龙骨、牡蛎重镇安神，宁心静气；本方以茯神代替茯苓以助宁心安神之功，党参代替人参以补益正气，另加酸枣仁、何首乌藤以养阴安神，以及去有毒之铅丹。全方合用，共奏和解少阳、解郁安神之功效。因此，国医大师王琦认为该方乃重整少阳枢机之良方，用治肝郁型不寐切中病机[16]。

本研究采取柴胡加龙骨牡蛎汤加减方足浴疗法治疗卒中后气郁不寐者，中药足浴作为一种非侵入性防病治病方法，符合中医“上病下取”理论，通过中药药液加热后浸浴吸收，既激发足底感应区及穴位，又疏通经络，促进全身血液循环，改善脑髓血运及营养供给[17]。

本研究结果表明，采取柴胡加龙骨牡蛎汤加减方足浴疗法治疗恢复期脑梗死后失眠（肝郁气滞型）患者疗效确切，能有效改善患者的睡眠质量，同时能减轻患者肝郁气滞状态所引发的临床诸症，其临床疗效优于单纯温水足浴患者。对于神经功能的改善，本试验未有阳性结果，但鉴于本研究试验期短，对康复期患者而言，失眠以及神经功能改善并非朝夕之事，因此，要准确判断该疗法对于神经功能缺损的改善作用及可能的机制，则需要建立更长期的观察治疗疗程。