腹腔镜卵巢囊肿剔除术中不同止血方法对卵巢功能的影响

广西柳州市人民医院（545000）明芳 李文怡 覃莹莹 陈广莉 戴如星

卵巢囊肿是育龄女性的常见病之一，它可引起疼痛及不孕等[1]。腹腔镜下卵巢囊肿剔除术是卵巢囊肿的首选治疗方法。该手术术中粘连过多，往往需进行止血处理。目前，此类手术术中止血方式以缝合止血和电凝止血等为主要止血方式。多数研究认为，缝合止血对术后卵巢功能影响较小，而电凝止血的影响较大[2]。但两种止血方式的联合应用目前鲜有报道。本研究联合缝合止血和电凝止血，以期充分发挥两种止血方式的优势，从而为行腹腔镜下卵巢囊肿剔除术治疗的患者选用更合理有效的止血方式提供临床依据，现给予详细报道。

1 对象和方法

1.1 研究对象 收集2015年4月～2019年4月期间我院妇科收治的卵巢囊肿患者180例。年龄22～48岁，平均年龄为(34.1±6.1)岁；平均月经周期为(21.5±4.6)d；囊肿直径4cm～10cm，平均为(7.3±2.7)cm。选择标准：行腹腔镜卵巢囊肿剔除术治疗；经术中病理确诊；术前6个月无任何性激素使用史者；术后无需激素治疗者；签署知情同意书者。排除标准：伴有严重心、肝、肾等脏器功能不全者；伴有恶性病变或内分泌疾病者；卵巢恶性肿瘤患者。根据随机数字表法将上述患者分为缝合组、电凝组和联合组，每组60例。三组年龄、月经周期、囊肿直径、囊肿部位等基本情况对比差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 治疗方法 所有患者取头低脚高体位，均于全麻下行腹腔镜卵巢囊肿剔除术，麻醉成功后，穿刺形成气腹，气腹压设为10～13mmHg(1mmHg=0.133kPa)，于脐部穿刺孔插入10mm套管针，置入腹腔镜，左右下腹穿刺孔各置5～10mm套管针，置入手术器械，于囊肿表面卵巢组织薄、血管少的区域冷刀划开一小裂口，卷地毯式钝性剥离瘤体，剥离瘤体过程中注意分离囊肿与子宫、阔韧带后叶、侧盆壁及子宫直肠窝间的粘连，恢复正常的解剖学结构关系；确定解剖学层次，尽量减少因层次不对、过度手术操作引起的严重出血；临近卵巢门部位时，手术应趋于保守。缝合组用2/0可吸收缝线连续过底缝合剩余的正常卵巢组织，针距1.0cm，缝合进针距切缘0.5cm。电凝组术中边冲洗吸引，看清出血部位后双极钳夹电凝（德国爱尔博公司的外科工作站腹腔镜模式双极电凝），避免盲目电凝损伤，出血点止血后不缝合剩余卵巢组织。联合组则联合采用缝合止血和电凝止血方式，术中边冲洗吸引，活动性出血部位双极钳夹电凝，用2/0可吸收缝线连续缝合剩余的正常卵巢组织，针距1.0cm，缝合进针距切缘0.5cm。术后常规缝合手术切口。

1.3 观察指标 分别于术前及术后3个月、6个月时的月经周期第2～5天，采集外周静脉血5mL，离心获得血清置于-20℃冰箱中保持备用。血清卵泡刺激素(FSH)、雌二醇(E2)、黄体生成素(LH)水平用化学发光法检测，血清抗苗勒管激素(AMH)用酶联吸附法(ELISA)检测。比较三组随访1年期间卵巢功能减退、卵巢功能衰竭发生情况。FSH＞10U/L，或FSH/LH＞3.6考虑卵巢储备功能减退；FSH＞40U/L，闭经考虑卵巢功能衰竭。

1.4 统计学方法 用SPSS20.1统计软件进行数据分析，计量数据用±s表示，组间比较用t检验；分类资料用率表示，用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组术前术后不同时间点激素水平变化情况 组内比较，术后3个月、6个月时，血清FSH、LH较术前先升高再下降，血清E2、AMH先下降后升高，差异有统计学意义(P＜0.05)。组间比较，三组术前血清FSH、LH、E2比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3个月、6个月时，缝合组、联合组血清FSH、LH水平均明显低于电凝组，E2、AMH均明显高于电凝组；缝合组血清FSH、LH水平均明显低于联合组，E2、AMH明显高于联合组（P＜0.05），见附表1。

附表1 三组术前术后不同时间点激素水平变化情况

2.2 三组术后随访1年期间卵巢功能减退及卵巢衰竭发生情况 缝合组、联合组卵巢功能减退、卵巢衰竭发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），但均明显低于电凝组（P＜0.05），见附表2。

附表2 三组术后随访1年期间卵巢功能减退及卵巢衰竭发生情况

3 讨论

腹腔镜卵巢囊肿剔除术过程中，因卵巢囊肿与卵巢皮质互相粘连，界限模糊，加之疾病引起的盆腔血管增生、解剖变异等因素，使手术难度增加，手术操作引起脏器损伤，增加术中出血的风险，而且囊肿剔除术易致卵巢组织损伤，影响术后卵巢储备功能[3]。卵巢储备功能是卵巢内存留卵泡的数量和质量，而基础性激素水平是衡量卵巢功能的重要指标[4]。卵巢囊肿剔除术中用的止血方法不同对卵巢功能的影响程度一直是临床中争议的热点问题。

腹腔镜卵巢囊肿剔除过程中，对卵巢创面血管渗血进行处理时，不仅要充分止血，还要避免卵巢组织受到过度损伤。目前临床上常用的止血方式有电凝止血、缝合止血等，电凝止血操作简单，但电凝止血由于是通过热效应使创面靶细胞坏死凝结而发挥止血作用，此过程易致组织过度凝固，如果手术操作不当或多次止血，可致残余卵巢皮质损伤，造成原有卵巢皮质和卵泡的正常供血减少，从而影响患者术后卵巢功能的恢复。本研究结果显示，组内比较，三组术后3个月、6个月时，血清FSH、LH较术前先升高再下降，血清E2、AMH先下降后升高（P＜0.05）。组间比较，缝合组、联合组术后3个月、6个月的血清FSH、LH水平均明显低于电凝组，E2、AMH均明显高于电凝组；缝合组血清FSH、LH水平均明显低于联合组，E2、AMH明显高于联合组（P＜0.05），表明在行腹腔镜下卵巢囊肿剔除术过程中，无论是电凝止血还是缝合止血均会对患者术后早期卵巢功能产生明显影响，不过电凝止血对术后远期卵巢功能的影响更大，但联合两种止血方式通过在术中减少电凝止血操作后，术后卵巢功能恢复明显比单纯电凝止血快。本研究进一步对患者进行为期1年的随访，以了解不同止血方式对远期患者卵巢储备功能的影响，结果发现，缝合联合电凝止血并未增加卵巢功能减退和卵巢衰竭的风险。

总之，在腹腔镜卵巢囊肿剔除术过程中，缝合止血联合电凝止血对患者术后远期卵巢储备功能影响与单纯缝合组相当，并一定程度提高了手术效果。