小切口甲状腺叶切除术对甲状腺肿瘤患者免疫功能及血清TG、钙水平的影响

李明　杨周

【摘要】 目的：分析小切口甲狀腺叶切除术对甲状腺肿瘤患者免疫功能及血清甲状腺球蛋白（TG）、钙水平的影响。方法：选取黑龙江省佳木斯市中心医院2017年3月-2018年10月收治的甲状腺肿瘤患者60例，根据随机数字表法分为对照组和观察组。对照组采用传统甲状腺瘤切除术，观察组采用小切口甲状腺叶切除术。比较两组术中出血量、切口长度、手术时间及住院时间，手术前后TG、钙、可溶性白细胞介素-2受体（sIL-2R）、白细胞分化抗原44变异型6（CD44V6）水平及T淋巴细胞亚群水平，并发症发生情况和复发情况。结果：观察组术中出血量少于对照组，切口长度、手术时间、住院时间均短于对照组（P<0.05）。术前，两组TG、钙、sIL-2R、CD44V6、T淋巴细胞水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后3 d，观察组钙水平高于对照组，TG、sIL-2R、CD44V6水平均低于对照组，免疫功能优于对照组（P<0.05）。观察组并发症发生率为10.00%，低于对照组的33.33%（P<0.05）。观察组复发率为3.33%，虽低于对照组的6.67%，但差异无统计学意义（P>0.05）。结论：小切口甲状腺叶切除术治疗甲状腺肿瘤术中出血量较少，可降低患者TG水平，改善免疫功能，安全性较高。

【关键词】 小切口甲状腺叶切除术 甲状腺肿瘤 免疫功能 安全性

Effect of Small-incision Thyrolobectomy on Immune Function and Serum TG， Calcium Level in Thyroid Tumor Patients/LI Ming， YANG Zhou. //Medical Innovation of China， 2021， 18（36）： 0-060

[Abstract] Objective： To analyze the effect of small-incision thyrolobectomy on immune function and serum thyroglobulin （TG）， calcium level in thyroid tumor patients. Method： A total of 60 patients with thyroid tumors treated in Jiamusi Central Hospital， Heilongjiang Province from March 2017 to October 2018 were divided into control group and observation group according to random number table method. The control group was treated with traditional thyroidectomy， and the observation group was treated with small-incision thyroidectomy. The amount of intraoperative bleeding， incision length， operation time and hospital stay， the levels of TG， calcium， soluble interleukin-2 receptor （sIL-2R）， leukocyte differentiation antigen 44 variant 6 （CD44V6） and T lymphocyte subsets before and after operation， the incidence of complications and recurrence were compared between the two groups. Result： Intraoperative blood loss in the observation group was less than that in the control group， incision length， operation time and hospitalization time were shorter in the observation group than those in the control group （P<0.05）. Before operation， there were no significant differences in the levels of TG， calcium， sIL-2R， CD44V6 and T lymphocytes between the two groups （P>0.05）; 3 d after operation， the level calcium of in the observation group was higher than that in the control group， the levels of TG， sIL-2R and CD44V6 in the observation group were lower than those in the control group， and the immune function was better than that in the control group （P<0.05）. The incidence of complications in the observation group was 10.00%， lower than 33.33% in the control group （P<0.05）. The recurrence rate in the observation group was 3.33%， which was lower than 6.67% in the control group， but the difference was not statistically significant （P>0.05）. Conclusion： Small-incision thyrolobectomy for the treatment of intraoperative blood loss of thyroid tumors is less， which can reduce the TG level of patients， improve the immune function， and have higher safety.

[Key words] Small-incision thyrolobectomy Thyroid neoplasm Immune function Security

First-author’s address： Jiamusi Central Hospital， Heilongjiang Province， Jiamusi 154002， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.36.014

甲状腺肿瘤属于临床常见的良性疾病，一般好发于中青年女性，临床体征可见颈部肿物，患者颈部出现压迫感，严重的可能出现甲状腺功能亢进。甲状腺功能亢进发病的主要因素是碘摄入过量有关，严重影响患者生活质量和身心健康，目前临床治疗甲状腺肿瘤的方法主要是手术切除[1]。临床手术治疗甲状腺肿瘤的方案包括传统切除术和小切口手术治疗，传统手术创口较大，因此极易对患者血管和神经产生损伤，形成极为严重的并发症，近年来随着微创手术的理念飞速发展，小切口手术在临床开展应用，切口位置降低，能够保留患者颈部肌肉，目前在甲状腺肿瘤的治疗中应用逐渐广泛[2]。本研究分析小切口甲状腺叶切除术对甲状腺肿瘤的治疗效果，以期为临床提供指导和依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2017年3月-2018年10月收治的60例甲状腺肿瘤患者进行研究。纳入标准：（1）符合《普通外科手术学》中的相关诊断标准;（2）经X线、CT等检查确诊;（3）年龄28～46岁;（4）初次接受甲状腺手术者。排除标准：（1）手术禁忌证者;（2）近3个月内用过激素类药物或其他影响免疫系统的药物者;（3）合并心、肝、肾功能不全者;（4）合并恶性肿瘤者;（5）合并凝血功能障碍者;（6）合并精神异常者;（7）妊娠期或哺乳期女性。将患者根据入院顺序采用随机数字表法分为对照组和观察组，每组30例。本研究经医院伦理委员会批准，且患者知情同意。

1.2 方法 对照组采用传统甲状腺瘤切除术，患者仰卧位，颈丛麻醉满意后，在胸骨切迹上方两横指沿着皮肤纹理作切口，切开皮肤、皮下组织和颈阔肌，将颈前筋膜与颈阔肌间结缔组织进行游离，纵行切开颈白线，显露甲状腺和肿瘤，确定肿瘤切除范围，手术过程中避免损伤血管和神经，术后进行止血，留置引流管缝合进行加压包扎。观察组采用小切口甲状腺叶切除术，患者仰卧，颈丛麻醉满意后，在锁骨上方3～4 cm切口，注射0.5%肾上腺素减少皮下出血，分离皮瓣后将皮肤、皮下组织和颈阔肌切开，对皮下及颈前肌群结缔组织疏松直至甲状腺软骨，正中线开展纵行切开颈白线，保留纵向肌群完整，颈前肌群暴露甲状腺，判断瘤体性质、形状和大小，切除甲状腺，止血后关闭切口，不留置引流管，缝合后加压包扎。

1.3 观察指标 观察并比较两组患者术中出血量、切口长度、手术时间、住院时间，手术前和术后3 d血清甲状腺球蛋白（TG）、钙、可溶性白细胞介素-2受体（sIL-2R）、白细胞分化抗原44变异型6（CD44V6）、T淋巴细胞水平。记录两组并发症发生情况、复发情况。抽取患者空腹静脉血5 mL，离心后分离血清待检，采用美国BD公司流式细胞仪测定患者CD3+、CD4+、CD8+浓度，采用酶联免疫吸附法测定患者TG、钙、sIL-2R、CD44V6浓度变化，严格按照试剂盒说明书操作，试剂均由赛默飞世尔科技有限公司提供。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0对所得数据进行处理，计量资料（TG、钙、T淋巴细胞水平等）采用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料（并发症、复发情况）以率（%）表示，组间比较采用字2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组30例，男16例，女14例;年龄30～45岁，平均（35.02±1.24）岁;其中结节性甲状腺肿21例，甲状腺腺瘤6例，甲状腺囊腺瘤3例。观察组30例，男17例，女13例;年龄28～46岁，平均（34.99±1.13）岁;其中结节性甲状腺肿19例，甲状腺腺瘤7例，甲状腺囊腺瘤4例。两组性别构成比、年龄、甲状腺肿瘤类型比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组术中出血量、切口长度、手术时间及住院时间比较 观察组术中出血量少于对照组，切口长度、手术时间、住院时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 两组TG、钙、sIL-2R、CD44V6水平比较 术前，两组TG、钙、sIL-2R、CD44V6水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后3 d，观察组钙水平高于对照组，TG、sIL-2R、CD44V6水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 两组T淋巴细胞亚群水平比较 术前，两组间T淋巴细胞亚群水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后3 d，观察组CD3+、CD4+水平均高于对照组，CD8+水平低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.5 两组并发症发生情况、复发情况比较 观察组并发症发生率为10.00%，低于对照组的33.33%（字2=4.812，P=0.028）。观察组复发率为3.33%，虽低于对照组的6.67%，但差异无统计学意义（字2=0.351，P=0.554）。见表4。

3 讨论

甲状腺肿瘤是临床常见的疾病，发生于头颈部的呈圆形或椭圆肿块，多数患者为单发病变，而且多数肿物具有完整的包膜，边界相对清晰，有报道指出，甲状腺肿瘤的发病率呈现升高趋势，虽然为良性病变，但是诱发甲状腺功能亢进和癌变的概率升高，严重影响患者生活质量和生命安全[3]。研究发现，甲状腺肿瘤的发病女性高于男性，高发病年龄为30～45岁[4]，本病的预后相对良好，病情进展较为缓慢，近年来随着常规体检的覆盖面加大，甲状腺肿瘤筛出概率顯著提升，为了降低癌变的可能性，临床上根据患者病情主张采取手术切除治疗[5]。常规的手术方法是采取开放性手术切除，但是会遗留较大的颈部瘢痕，会影响美观，患者产生心理负担，常难以接受，影响治疗的开展[5]。同时开放性手术在手术视野上存在一定的盲区，主要依靠手术医师延长切口或者改变体位进行克服，手术过程中需要将颈阔肌的皮瓣和甲状腺肌群进行离断，因此对患者产生的创伤较大，出血较多，术后患者软组织水肿时间较长，术后恢复较慢，也会导致术后切口部位组织粘连，影响患者术后康复[6]。

近年来随着外科治疗技术的飞速发展，微创外科在临床广泛应用，微创技术的实施可以缩小手术切口，一方面由于不需要切开颈部皮肤和颈阔肌，因此颈阔肌下分离的空间较小，患者创口较小，术后不会出现颈部不适感[7];另一方面切口瘢痕较小，美容效果更好，因此更容易被患者接受;此外，腔镜手术治疗主要是在人体颈部和胸部浅深筋膜之间建立手术操作间隙，这两层组织之间属于疏松的结缔组织，因此便于分离与推进手术，对患者造成的创伤轻微，同时手术过程中利用腔镜可以方便医师对喉返神经和甲状旁腺的区分，进一步提升了手术操作的安全性[8-12]。本研究在开展手术治疗时总结以下经验，（1）确定手术平面，可以在手术过程中使用弯钳贴在胸骨与胸筋膜浅层于疏松的皮下组织进行分离，避免过深进入到乳腺组织对胸大肌造成损伤，同时游离过程避免过浅导致皮下脂肪发生液化形成皮瓣坏死，可以将胸锁乳突肌胸骨头作为解剖标志在颈阔肌深面游离皮瓣。（2）对于肿物较大患者可以采用丝线将舌骨下进去牵拉暴露肿物，同时术中要注意保护喉返神经，较小单发肿物则无需将喉返神经暴露，尽可能贴近肿物操作避免损伤喉返神经，肿物较大则应暴露喉返神经，在处理甲状腺下血管要远离喉返神经避免损伤。（3）使用超声刀过程中尽可能让刀头远离喉返神经、甲状旁腺和气管，刀头朝上，切除时要注意操作时间，可以分次进行凝固切断，避免长时间切割。

CD3+、CD4+能够介导细胞免疫功能，因此在人体免疫监视过程中发挥重要作用，可以调节人体免疫机能状态，两种手术方法会对患者免疫功能产生一定的影响[13-17]。sIL-2R属于活化T细胞产生的糖蛋白，可以和白细胞介素-2结合抑制其生物学作用，在甲状腺肿瘤患者体内其浓度会显著升高，因此能够作为评估甲状腺肿瘤的重要标志物[18-19]。CD44V6是CD44蛋白变异，与肿瘤侵袭转移关系极为密切。CD44V6可以对肿瘤细胞黏附程度降低，增强了肿瘤细胞运动能力，因此在肿瘤的侵袭与转移过程中发挥重要作用[20-21]。血清甲状腺球蛋白是甲状腺滤泡上皮细胞分泌的蛋白质，也是人体甲状腺激素的主要来源，肿瘤发生后会导致人体甲状腺组织破坏释放血清甲状腺球蛋白，对反映患者病情变化具有重要作用[22]。本研究结果显示，术后3 d，观察组钙水平高于对照组，TG、sIL-2R、CD44V6水平均低于对照组，说明采取小切口腹腔镜手术治疗甲状腺肿瘤可以抑制患者体内肿瘤相关因子浓度，抑制肿瘤侵袭和转移。术后3 d，观察组CD3+、CD4+水平均高于对照组，CD8+水平低于对照组，说明采取小切口腹腔镜手术治疗甲状腺肿瘤对患者体内免疫机能抑制相对轻微，对患者细胞免疫具有保护作用。

此外，本研究还发现，观察组术中出血量少于对照组，切口长度、手术时间、住院时间短于对照组，说明采取小切口腹腔镜手术治疗甲状腺肿瘤能够减少术中出血，缩短手术时间。观察组并发症发生率为10.00%，低于对照组的33.33%，说明采取小切口腹腔镜手术治疗甲状腺肿瘤能够减少手术并发症的发生。本研究优势在于证实了小切口腹腔镜手术应用在甲状腺肿瘤中的效果，既能够减少手术并发症发生，同时可以有效抑制肿瘤侵袭和转移，对患者免疫能力影响小，为临床合理选择手术治疗方法奠定了依据，但是本研究随访时间短，纳入患者数量有限，因此还需要开展多中心、大样本量、长期随访深入研究。

综上所述，小切口甲状腺叶切除术治疗甲状腺肿瘤术中出血量较少，可降低患者TG水平，改善免疫功能，安全性较高。

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（收稿日期：2021-09-23） （本文编辑：占汇娟）