叶天士《临证指南医案》温阳祛湿法述要

王仕奇，黄 菁，李思泽，胡 倩，李丽梅，陈 晨，汤小虎，4*

（1.云南中医药大学第一临床医学院，昆明 650000；2.昆明医科大学第三附属医院/云南省肿瘤医院中西医结合科，昆明 650118；3.云南中医药大学基础医学院，昆明 650500；4.云南省中医医院风湿病中心，昆明 650000）

叶桂，字天士，号香岩。《临证指南医案》为叶氏著述，门人华岫云等辑集，共收录平生医案2 569例，充分体现其识证精准、立法完善、方药灵柔的学术特色与临证功底。“湿乃重浊之邪，其伤人也最广”[1]，叶氏不仅于温病证治卓然有成，亦颇善治湿。《临证指南医案》共载湿病医案588例，方剂605首，所用祛湿法达十余种，其中温阳祛湿法为一大创建[2]。三焦之宣发转运各有其职，脏腑之升降开合皆有所属。故温阳祛湿大法中，叶氏又据上焦心肺，中焦脾胃和下焦肝肾之异别创建诸种证治，兹述如下。

1 温上焦心肺

1.1 温通心阳

心胸阳气困顿，寒湿凝结窒塞，发为胸痹心痛。叶天士法宗仲景，治以“辛滑温通”[2]，若累及他脏则诸脏联治。

1.1.1 辛滑温通 《金匮要略》将胸痹病机概括为“阳微阴弦”[4]，创瓜蒌薤白类方、薏苡附子散和乌头赤石脂丸等治之。叶氏常用瓜蒌薤白类方化裁，要在“流运上焦清阳为主”[4]。其每以瓜蒌、薤白和桂枝为角药，瓜蒌宽胸散结，薤白通阳祛湿，桂枝温通心阳，三药合用，阳气宣而寒湿除。若“胸前附骨板痛，甚至呼吸不通”（王案）[3]，则易桂枝为桂枝尖，加半夏、生姜宣阳除湿。若“冲气至脘则痛”（谢案）[3]，则加淡渗之茯苓，与桂枝形成苓桂配伍以化气祛湿，临服冲入白酒一杯更增辛通之力。……