王有鹏从分消走泄法治疗寒地肥胖女童性早熟

潘光霞，刘璐佳，梁 嫄，司秀影，郭 峥，王有鹏*

（1.黑龙江中医药大学，哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第二医院，哈尔滨 150001）

性早熟是小儿时期常见的内分泌疾病，以女孩8岁、男孩9岁之前出现性腺增大、性器官成熟等性发育征象为主要特征[1-2]。本病多见于女童，且发病率逐年升高[3]。据多项文献报道，超重和肥胖与儿童性早熟之间的相关性较为密切，大多数性早熟的患儿更倾向于肥胖，同时高体重指数的儿童与正常体重指数的儿童相比也有性发育更早的表现[4-6]。早熟儿童过早的性发育，骨骺的早期闭合，严重影响了患儿的身心健康。研究表明，中医药在改善性早熟患儿临床症状、减缓乳房发育、降低激素水平、改善患儿身高等方面已显示出较好的临床疗效[7-8]，值得临床推广。

王有鹏教授临证30年，根据北方寒地小儿特有的生理病理特点，首提“寒地儿科”学说。其立足实践，结合中医经典古籍，首创将“分消走泄”法用于儿科领域，见解独到，疗效明确。笔者有幸跟诊学习，收获颇丰，尤其对于王有鹏运用“分消走泄”法治疗寒地肥胖女童性早熟体会更为深刻，浅析如下。

1 寒地肥胖女童性早熟的病因病机

我国寒地面积广阔，主要包括黑龙江、内蒙古、吉林、辽宁及北疆高寒地区等。寒地以冬季漫长、气候严寒为首要特点。因其气候严寒、漫长，加之室内外温差较大，造就了寒地小儿独特的饮食习惯，平素嗜食肥甘厚味，冰棍等寒凉之品。王有鹏基于寒地特有的气候及饮食特点，结合自身30余年临床经验，认为寒地肥胖女童性早熟多以痰热互结为主要病机。王有鹏认为，由于寒地室内外温差较大，户外活动较少，久坐不动，能量消耗低于能量摄入，营养过剩，膏脂壅积，则形体肥胖。《丹溪心法》载：“肥白人多痰”，加之，小儿纯阳之体，病邪易从阳化热，故患儿多表现为痰热互结之征象。脾主运化，居中枢转津液，使全身津液随脾胃气机之升降腾达于机体上下。因小儿脾胃运化功能稚弱，若长期偏好膏粱厚味或寒凉之品，使脾胃受损，津液枢转失常，水液壅滞，日久成痰，郁热内生，痰热内蕴。肝气疏泄，机体气机调畅则情志舒畅，小儿脏腑娇嫩，肝常有余。部分小儿为家中独女，性情骄纵，稍有不顺，情志不舒，致使肝气郁而化火，木郁克土，脾不布津，渐积成痰，而致痰热内结。王有鹏认为，痰热互结于内，泛于肌肤，则形体肥胖，向上聚于乳络，则乳房增大，伴胀痛，注于下焦，伤及任、带，则天癸早至或带下增多，故寒地肥胖女童性早熟以痰热互结型多发。

2 分消走泄法

分消走泄法作为治疗湿热病的代表性方法之一，是指宣展气机，泄化痰热，使留于三焦之湿热痰浊从表里分消的一种治法[9]。其源流可追溯至《内经》。《素问·至真要大论篇》云：“湿淫于内，治以苦热，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之。”体现了本法的核心思想所在。即选用药性苦、淡之品，从中、下二焦祛邪外出。张仲景在继承该理论体系的基础上，创立辛开苦降法，以温散、苦寒、疏散、渗淡之法，舒展气机，宣畅三焦，以达分消湿邪之效。明代以前，“分消走泄”法虽然没有被明确提出，然被各代医家不断完善，广泛应用。如张元素所创中满分消丸，张景岳的葛花解酲汤等。直至清朝，温病大师叶天士上承《内经》之旨和总结历代医家理论、经验，著《温热论》中提出：“再论气病有不传血分，而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法，如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄。”倡导运用分消走泄法治疗湿热、痰浊，其列选味苦之杏仁、芳香之厚朴、甘淡之茯苓，以分清浊，旨在分消上、中、下之用。方举温胆汤为本法之代表方。

《温病条辨》云：“徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽。”提示治疗湿热类疾病，临床遣方用药，应湿热兼顾，若单治一方，不仅难以取效甚则加重病情。王有鹏针对寒地肥胖女童性早熟痰热互结的主要病机，强调从三焦入手，倡导“分消走泄”法，运用走而不守的药品，通过调理气机，泄化痰热，疏利三焦，驱邪于外。故临证选用温胆汤治疗本病，灵活化裁，临床疗效显著。

3 病案举例

患儿张某，女，7岁。2020年5月26日就诊。双侧乳房硬结半年余，左侧乳房胀痛1周。患儿于半年前发现双侧乳房可触及硬块，家长得知后未携患儿就医诊治。1周前患儿左侧乳房胀痛，用手按压时胀痛加重，无阴道分泌物，肢体困倦，形体肥胖，心烦易怒，平素嗜食肥甘厚味，纳可，小便色黄，大便干结，2～3日1行，舌质红，苔黄腻，脉滑数。身高：1.28 m。体质量：38.3 kg，Tanner分期B2期，女性外阴无小阴唇着色，前庭窗皮肤不红。辅助检查：左侧腕关节正位示8岁左右；乳房彩超示：双侧乳腺区乳核组织发育，左侧1.3 cm×1.2 cm× 0.4 cm，右侧1.1 cm×1.0 cm×0.3 cm，未见确切占位。妇科彩超示：子宫1.9 cm×1.2 cm×0.8 cm，左侧卵巢2.4 cm×0.8 cm，右侧卵巢2.0 cm×1.0 cm，双侧卵巢可见卵泡回声，最大直径为0.7 cm；雌二醇77 pmol·L-1，促黄体生成素5.99 mIU·mL-1，卵泡刺激素7.32 mIU·mL-1。诊断为性早熟，辨证属痰热互结型，治以清热化痰，软坚散结，予柴芩温胆汤加减：黄芩10 g，柴胡10 g，白芍10 g，半夏 7.5 g，陈皮10 g，煅牡蛎15 g，茯苓10 g，荔枝核10 g，竹茹10 g，瓜蒌10 g，浙贝母10 g，香附7.5 g，夏枯草10 g，14剂。水煎服，取150 mL，早晚温服，治疗期间须告知患儿忌食反季节蔬菜水果、滋补、油炸、豆制品及高糖类等食品；避免使用激素类、补锌药物；忌服蛋白粉等保健品。此外，嘱患儿注意休息，适当锻炼。

2020年6月8日2诊，患儿左侧乳房胀痛消失，肢体困重缓解，无心烦，形体肥胖，未出现其他不适症状，纳可，大便干，舌质红，苔黄腻，脉滑数。原方去柴胡，加牡丹皮继服14剂。

2020年6月21日3诊，患儿双侧乳核减小，轻微肢体困重，形体肥胖，余无不适，纳可，便调，舌质红，苔白微腻，脉滑数。继服二诊方14剂。

2020年7月3日4诊，患儿双侧乳核消失，形体肥胖，纳可，便调，舌红苔白，脉滑。身高：1.29 m。体质量：36.3 kg。辅助检查：左侧腕关节正位示8岁左右；妇科彩超示：子宫1.7 cm×1.0 cm×0.5 cm，左侧卵巢1.8 cm×0.6 cm，右侧卵巢1.6 cm×0.7 cm，双侧卵巢可见卵泡回声，最大直径为0.3～0.4 cm；雌二醇 30 pmol·L-1，促黄体生成素2.48 mIU·mL-1，卵泡刺激素4.53 mIU·mL-1。半年后随访，诸症平稳，无复发。

按语：本案患儿长期偏好肥甘厚味，伤及脾胃，脾胃愈伤则枢转津液之力愈弱，日久则痰湿之邪凝聚。小儿肝常有余，气有余则易化火，加之平素课业压力大，肝气郁滞，失于疏泄，郁久化热则心烦易怒。痰湿之邪与郁火相互凝结，缠绵日久则痰热互结，循肝经上聚于乳络，则乳房增大，郁久化热则见乳房胀痛。王有鹏结合舌脉，将本病病机归为：脾虚痰湿，肝郁化火，痰火互结发为本病。证属痰热互结型，治则以清热化痰散结为主，兼以疏肝健脾为治疗大法，予柴芩温胆汤加减。方中黄芩即入脾经清热燥湿，又可泄肝火，清利肝经湿热；柴胡疏肝解郁；荔枝核、香附疏肝行气散结；半夏、陈皮理气燥湿化痰；茯苓、白术健脾化湿；夏枯草专消结节、瘰疠，兼可清肝泻火，合浙贝母、煅牡蛎软坚散结之功尤著；瓜蒌行气利湿，润肠通便；竹茹清热化痰，除烦；白芍养血敛阴、缓急止痛，与柴胡、香附相配，可使肝经气机柔和调达，郁滞自消，疼痛自止。二诊患儿诉左侧乳房胀痛消失，无心烦，故去柴胡，避免柴胡久用劫肝阴之弊，另加牡丹皮清降肝火，调和气血。三诊患儿诸症缓解，效不更方。四诊患儿身体已无不适，停药观察。

4 小结

目前，西医治疗性早熟的临床策略以促性腺激素释放激素类似物为主[10]。王有鹏首创性提出“分消走泄”法，为寒地性早熟的治疗提供新思路。此外，早熟的肥胖儿童比正常体质量的同龄人更容易受到消极的生活方式和家庭环境的影响[11]，故王有鹏在中医药治疗本病的基础上，强调环境管理、心理支持和营养教育等干预措施同样重要，在解决早熟儿童的肥胖和健康状况的同时，为其营造轻松舒适的环境氛围，更好的利于患儿的身心健康发展。