浅谈巩膜隧道切口在白内障超声乳化培训中的重要性

吴小滨

（南充爱尔麦格眼科医院，四川 南充）

0 引言

白内障是眼科常见疾病，因晶状体透明度降低或颜色改变使得光学质量降低，并呈现出退行性病变。导致白内障的机制复杂，经过分析，认为老化因素、遗传因素、外伤因素、局部营养因素等均可导致白内障的发生[1]。该疾病的临床常见表现为视力降低、色觉或屈光改变甚至失明等，对其身心健康、生活质量带来严重的不良影响，目前，白内障已成为世界上第一位的致盲原因,在我国约占盲人总数的一半,目前我国白内障手术率虽然有所增加,但仍明显落后于发达国家[2]。超声乳化手术以其切口小、术后恢复快,已成为目前白内障治疗的主流手术方式,但我国掌握此技术的眼科医生有限。因此,在我国建立快速、规范化的白内障超声乳化手术培训模式,在保证质量的前提下增加白内障手术率,是当前我国防盲治盲工作亟待解决的问题[3,4]。本文通过对白内障超声乳化培训过程中切口按照标准的巩膜隧道的方法来制作，观察术中术后并发症的发生情况，评价手术学习者的手术技能提高的情况。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择2015 年9 月至2017 年12 月，作者自开始白内障手术培训，在本院住院治疗的年龄相关性白内障患者150例（169 眼），男性78 例，女性72 例；年龄50-81 岁，核硬度Ⅱ-Ⅲ级，植入硬性晶体169 眼，术前按照超声乳化手术临床路径，术前1-3d 双眼滴用盐酸左氧氟沙星滴眼液，排除高度近视、陈旧性葡萄膜炎、青光眼改变等，术前有高血压及糖尿病的患者控制在手术适应范围内再行手术。

1.2 手术方法

手术前冲洗结膜囊，滴盐酸奥布卡因表面麻醉3 次，眼睑皮肤消毒，置眼贴膜，开睑器开睑，以穹窿部为基底，沿角巩膜缘剪开9-11 点处结膜，暴露巩膜，双极电凝烧灼血管，使用一次性月形刀自角巩膜缘后2mm 做巩膜1/2 厚度垂直切口，长约5.5mm，沿此切口巩膜向角膜方向做隧道切口，长约4mm，使用3.0mm 穿刺刀平行于虹膜平面进入前房；前房内注入透明质酸钠，角膜2 点位做辅助切口，使用撕囊镊环形撕囊，水分离后刻槽，使用兰姐劈核方法完成超声乳化，I/A 抽吸皮质，抛光器处理后囊膜，囊袋及前房内注入透明质酸钠，扩大内切口为5.5mm，植入人工晶体，I/A 置换出透明质酸钠，巩膜切口缝合1 针，结膜电凝处理，水密切口，结膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏，术眼纱布包扎，眼罩保护。

1.3 术后处理

术后不常规全身使用抗生素，术后第2d 常规使用妥布霉素地塞米松眼液滴术眼，每日4 次，较重角膜水肿使用25%葡萄糖注射液频点术眼。

1.4 观察指标

对本研究手术患者术后1d、术后3d 的视力情况进行统计，同时统计患者在术中以及术后发生并发症的相关情况。

2 结果

2.1 视力

研究显示，患者在术后1d，视力恢复到0.3 以上的达到了90.45%，恢复至0.5 以上的占比为63.07%，恢复至0.8以上的为15.18%，而在术后3d，患者的视力恢复效果又有了明显提升。见表1。

表1 术后视力情况

2.2 术中并发症

经过统计，术中发生并发症的具体情况如下：囊膜破裂发生2 眼，1 例为吸出皮质时发生，无玻璃体脱出，另1例发生于最后一块核处理时，发生1 例后弹力层部分撕脱，植入晶体后上方注入消毒空气复贴；无坠核及爆发性脉络膜上腔出血发生。本研究接受手术的169 眼中，发生并发症的集中在1-70 眼，随着手术操作经验的增多，术中并发症发生率显著降低，在71-169 眼手术中的术中并发症控制在了0。见表2。

2.3 术后并发症

多为角膜水肿，前100 例较多出现，主要为切口附近机械性水肿所致，以后逐渐减少，也有4 例术后前房炎性反应，疑为术中刺激虹膜所致，2 例切口渗漏发生，其中1例术眼加压包扎后密闭，另1 例切口补缝1 针，无眼内炎发生。见表3。

表2 术中并发症及发生时段

表3 术后第1d 并发症及发生时段

3 讨论

白内障超声乳化手术培训是眼科培训的重要内容，培训的重点在于降低后囊膜破裂等并发症的发生率，而具有良好密闭条件的手术切口有助于保持术中前房稳定和术后切口早期愈合，降低后囊膜破裂风险和减少眼内炎的发生[5-7]。透明角膜小切口手术由于术后切口无结膜瓣覆盖,存在潜在感染的危险性；处理玻璃体溢出或晶状体脱位等术中并发症时,操作棘手；角膜内皮的损伤、切口缝线的裸露及术后散光度的变化亦不可忽视[8]。而巩膜隧道切口制作为白内障手术培训中的标准步骤之一，我认为有如下几点原因可缩短术者学习曲线：

（1）切口术中密闭性好。成熟的巩膜隧道切口水密性能良好，给术者带来的好处是前房涌动小，发生囊膜破裂的风险大幅度降低；对于手术初学者，如何建立手术信心是关键，极低的并发症发生率可有效提升术者自信心。

（2）为发生并发症后需要扩大切口提供条件。作为初学者，并发症无可避免，使用角膜二层面切口，如果术中需要改ECCE，扩大后必将极大地增加角膜散光，降低术后视力；但如果采用三层面切口，从3.0mm 扩大到5.5mm，只会增加相对很小的角膜散光，提高患者术后视力。

（3）通过大量练习制作巩膜隧道切口，增加练习者对巩膜以及角膜厚度的理解，更符合白内障超声乳化手术的精细要求，为早日完成学习奠定基础。

（4）对于5.5mm 的切口常规缝线1 针，缝线的目的：①保证切口安全闭合；②控制术后早期无缝线切口产生逆规性散光[9]；保证切口闭合有两个好处，其一是减少了二次进入手术室，其二是降低眼内炎发生的风险，两者都利于建立术者手术信心。

本研究显示，在白内障超声乳化培训中让学习者采取巩膜隧道切口的操作形式，患者的手术效果较好，视力提升明显，且随着手术经验的增多，并发症率有下降趋势。该研究证实了巩膜隧道切口制作对于手术学习者具有重要的应用价值。

综上所述，巩膜隧道切口制作因其良好的前房稳定性，良好的术后切口闭合以及减低眼内炎发生，对白内障初学者有较好的缩短学习曲线之功，建议超乳学习者不妨多多练习此方法。