试论干眼与六经辨证

2021-03-26 19:43陈立浩孙文丽汤钰姚小磊彭清华
中国中医眼科杂志 2021年2期
关键词:厥阴太阴少阴

陈立浩,孙文丽,汤钰,姚小磊,彭清华,

干眼是一种以泪膜不稳及眼表损害为主要特征,以眼部干涩感、异物感、灼热感、疲劳感、视力波动为主要症状的眼表疾病[1]。津液是体内一切正常水液的统称[2],眼表泪液也包含其中。津液代谢发生障碍,会导致其无法正常地被输送至眼睛表面;眼表泪液缺乏的同时,泪膜失去稳定性,从而导致了干眼的产生。因此,干眼可从津液角度论治[3]。

津液异常大致可分为两类,即津液缺乏(生成障碍)和津液停滞(输布障碍)。但是其病机相对复杂。为求取得好的临床治疗效果,本文从六经辨证角度着手进行论述,梳理了津液致病的相关内容,以求对干眼有更加深入的了解。笔者现试论如下。

1 六经辨证简要

六经辨证出自汉代长沙太守张仲景所著的《伤寒论》[4],该书备受医家推崇。喻嘉言[5]认为:“张仲景《伤寒论》一书,天苞地符,为众法之宗,群方之祖。”徐灵胎[5]认为:“医者之学问,全在明伤寒之理,则百病可通。”虽然《伤寒论》[4]主要论述了外感热病的治疗,但是众多医家将其应用至其他疾病,开拓了治疗思路,并取得良效。

六经辨证是一种独特的、动态的辨证体系,它创造性地将错综复杂的证候表现及传变规律进行归纳分析,形成了比较完备的理法方药体系,脉证并重,书中运用汗、吐、下、和、温等多种治疗方法,乃临床祛疾之利器,为后世医家提供了一种临床非常实用的思维体系。《素问·阴阳应象大论》[6]曰:“阴阳者,天地之道也,万物之纲纪,变化之父母,生杀之本始。”六经辨证正是中医阴阳理论对应于人体之部位结构、脏腑经络、气血盛衰、生理病理的具体呈现。六经辨证按照邪气的传变及正邪相抗的过程将疾病分为太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴六大类,每一类都代表着一组相似的、具有一定证治规律及特征的症候群,并根据其不同的证候和病机特点,提出了六经病各自的治疗原则和治疗方法。六经各有其不同的特性,在生理状态下,对立统一,协调运转,开合得当,枢机通利;在病理状态下,则会因病邪特点、个人禀赋及治疗是否得当等出现疾病的六经传变。该体系的特点决定了其具有预知疾病产生、明确病位所在和预判疾病的转归的作用,并提供了治则治法,从而有效指导临床。明悉六经辨证的方法,可执简驭繁,知病位所在,明阴阳表里,判邪正盛衰,断吉凶预后。六经辨证体系也可以帮助眼科医师从多角度、全方位地了解干眼。

2 干眼与六经辨证

2.1 太阳证

2.1.1 太阳经证 外邪侵犯机体,首当其冲的即为太阳经。《素问·生气通天论》[6]云:“阳气者,卫外而为固也。”太阳经为六经之藩篱,发挥卫外功能。太阳经证对津液产生相关影响,例如麻黄汤证中寒邪凝滞,导致机体腠理闭塞、津液内郁,病人恶寒无汗;桂枝汤证中风邪清扬开泄,津液外泄,病人恶风汗出。但由于其病位尚表浅,津液停滞或津液外泄两种情形初现端倪,病变轻浅尚不足以威胁到眼表泪液,且机体正气充盛,对阴阳和津液的调节能力强,一般不会诱发干眼。但是在邪气盛正气虚的情况下,邪气或循经入膀胱腑,或按顺序循经传变,又或直中三阴,造成津液更大程度的损失或停滞,最终可诱发干眼。中医具有“未病先防、已病防变”的治未病理念,干眼的防与治同等重要,充分重视太阳经证,才能防“干眼”于未然。

2.1.2 太阳蓄水证 《素问·灵兰秘典论》[6]记载道:“膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣。”膀胱气化失司是引发干眼的危险因素之一。太阳蓄水证为太阳腑证,大汗出后阳伤,表寒未解,正伤邪入,循经入腑,传至膀胱,膀胱内寒水互结,寒性凝滞,故膀胱气化失司,三焦水道失调[7]。这一方面导致了津液无法下行,小便不利;另一方面津液气化不利,无法上承,由此可出现口渴、眼干等症。《伤寒论》[4]应用五苓散等来治疗此病。

2.1.3 太阳、少阴两感 太阳、少阴两经互为表里,素体阳虚之人在感受外邪后,不按正常顺序传经,可直接从太阳传至少阴,称为太阳、少阴两感。寒性凝滞,表寒可使全身皮肤腠理闭塞,津液闭郁其中,无法与外界相通。太阳伤寒证以恶寒无汗为辨析要点,其实不仅汗液无法排泄,尿液、泪液等其他体液也同样如此;此外,阳气能够温煦,并推动津液的运行;阳气虚衰则津液不行,最终导致干眼[8]。表里俱寒,内外夹击,产生一种干眼新证,即太少两感型干眼。徐书在治疗干眼的医案中,除使用包含眼科常用药物的方剂外,还合有太少两感代表方——麻黄附子细辛汤,这也正是处方能够取效的关键。

2.2 阳明证

2.2.1 阳明经证 从传经角度看,阳明与太阴相近且为表里经,阳明病如果没有得到及时治疗,极易传入太阴阶段,导致“脾肺络湿热”,正如《审视瑶函》[9]认为,干眼为暴风客热或者天行赤眼等眼病治疗不彻底,热邪未能完全清除所致,继而诱发干眼。从津液角度看,阳明为阳气最盛的经络,如果说太阳证中邪气尚浅,机体仍可自我调整、恢复津液的话,当邪气从太阳传至阳明时,热毒已盛,很大程度上耗伤了津液、血液。津血的亏虚使得燥邪内生,燥易伤津,内外因素里应外合加剧津液亏损,且这一局面无法靠机体自身逆转。这对眼表泪液量保持充足上绝无积极意义,直接或间接地导致干眼发病。所以,应当及时治疗,防止津液进一步丢失导致干眼。治法应以清热为主,方药可用白虎加人参汤、竹叶石膏汤等。

2.2.2 阳明腑实证 足阳明之腑为胃,阳明腑实证为胃肠道内容物阻塞,大便不解,中医采用下法(釜底抽薪法)存津液。祁晓民[10]认为,消化液属于中医津液范畴,通过采用承气类方剂来解除胃肠道完全或部分梗阻,可以使得消化液在消化道内被重新吸收利用,从而达到存津液的目的。笔者认为,这在一定程度上可给予干眼启示,干眼患者未必症状如大承气汤条文所述的症状“大便难而谵语”那么严重,但是治疗干眼需重视胃肠道是否通畅,即观察大便是否正常,这直接影响了体内津液的运行,继而影响眼表泪液的转化。若患者存在大便干燥、便难等症状,当视作阳明证,应用承气汤等或在方剂中加入生大黄以清解阳明,通下便结。

2.3 少阳证

少阳经包括足少阳胆经与手少阳三焦经,胆的疏泄功能可使水谷精微布散三焦,而三焦为决渎之官,为元气之别使,可通行元气和津液,三焦阻隔可致元气运行障碍,津液输布失常,少阳气机不利,肝胆气郁、三焦阻滞,导致津液停滞不行,无法传输至眼表产生泪液,诱发干眼。少阳病位为半表半里,邪气处于太阳和阳明之间,治法当予以和解少阳、疏利三焦;而小柴胡汤可调畅少阳枢纽之气机,恢复津液流注传输,以上注奉养肝之清窍[11]。针对性情急躁,证属肝胆气郁化热的干眼患者,彭清华[12]采用解郁清热之法采用柴胡类方剂丹栀逍遥散加减治疗,患者各项症状很快得到改善;梁艳[13]使用小柴胡汤加减联合人工泪液治疗干眼也取得了令人满意的效果。

2.4 太阴证

邪气三阳传尽,进入三阴经。太阴包括足太阴脾经和手太阴肺经,脾、肺受邪与津液的代谢及干眼的形成最为相关。《素问·经脉别论》[6]中对脾、肺在津液输布上做了阐释:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。”据此可见,脾为后天之本,化生津液之源头,脾虚则津液化生无源,直接影响眼表泪液生成;此外病理因素影响脾导致津液病变,进而产生一系列病理产物,如痰、饮、水、湿,皆影响了津液的正常状态,非但不能起到濡润作用,反而进一步阻碍津液的正常化生和输布。肺将脾化生的津液输布至全身包括眼部,而肺的虚实寒热亦可导致全身水液代谢失常,津液道路运行不畅,继而影响眼部泪液传输[14]。

明代眼科专著《审视瑶函》[9]认为,白涩症(干眼)的病机为“脾肺络湿热”,可采取桑白皮汤加减。现代研究[15-16]也证实,桑白皮汤对多种类型干眼均有良效。其实不仅脾肺湿热可导致干眼,太阴寒证亦可致此。太阴寒凝则津液性质改变,津液停滞易成痰湿,无法顺利化生泪液而充养眼表。附子理中丸可治疗脾阳虚型干眼,温阳健脾能够使津液恢复运行,从而滋润眼表[17-18];如果太阴寒证夹杂表寒,出现太阳、太阴合病,医者可应用小青龙汤温化表寒里饮证。

2.5 少阴证

少阴包含足少阴肾经与手少阴心经。《素问·逆调论》[6]载:“肾者水脏,主津液”,肾水充沛是全身包括眼部津液充足的必要保障。但若心火不足,少阴寒化,肾阳亏虚,水火不相济,肾水犹如死水,无法蒸腾而上、濡养目系;另外少阴寒化证可见“自利而渴”,肾与膀胱相表里,肾阳虚衰,统摄无权,故见小便色白、自利,同时出现口渴症状,可见阳虚不能蒸化津液上承,上部津液缺失,依此推理也可出现眼部干涩的症状。所以少阴心肾二脏与津液关系密切。

针对肾阳亏虚证干眼,患者可伴有全身畏冷、脉沉细等症,医者可采用附子类方剂温下焦之阳,以恢复津液形态,使之顺利上注眼表。例如,国内有医家[19]采用金匮肾气丸治疗肾阳虚型干眼,效果显著。此外,少阴热化即阴虚火旺之证也与干眼相关。《伤寒论》[4]中有“少阴病得之二三日以上,心中烦,不得卧”的描述,“人卧则血归于肝”,肝血充沛、津血互生,方能滋养目窍。但肾阴亏虚导致虚火上炎,灼耗眼部津血,此为内燥,燥盛则干。对于此类舌红少苔、潮热盗汗、脉细数等证属阴虚的病人,可予以黄连阿胶汤泻心火、滋肾水。现代也常用滋阴补肾方治疗干眼,它能有效延长泪膜破裂时间,改善干眼患者症状[20]。方证对应,六味地黄丸[21]、杞菊地黄丸[22]等方剂对干眼均有疗效。

2.6 厥阴证

“两阴交尽,谓之厥阴,阴极阳生,极而复返”[23]。厥阴是伤寒六经传变的最后一个阶段。《伤寒论》[4]曰:“阴阳气不相顺接便为厥”,阴阳不接是厥阴病的病机。若阴阳不接,心包之火不能下达,上炎为热;火不能下达温暖肾水而涵养肝木,形成下寒[24]。一方面,厥阴证隔断的心包之虚火可灼耗上部津液,导致眼部泪液干涸;另一方面“肝开窍于目”,厥阴证中肝木不得肾水滋养,津血不能上达于目,目失所养,亦可造成干眼。所以无论是从津液角度还是肝血角度,厥阴病都必然影响泪液分泌。

厥阴病寒热错杂的特点,在临床常表现为上半身发热畏热而下肢发冷惧寒。针对这一特点,如果滥用辛热药物会导致虚火更旺而无法清除,滥用寒凉,则会极大程度上伤阳影响疾病转归,所以应当根据具体情况寒热并用,选取乌梅丸等方剂加减化裁,灵活使用。中医具有整体观念,无论是眼干涩作为主要亦或次要症状,乌梅丸均具显著效果[25-26]。此外,医者也可采用引火下行的治法进行处理,例如对下肢三阴交、阴陵泉、太溪、涌泉等穴位施以温针灸。

3 小结

干眼发病率高,患者群体庞大且逐年递增,包括医生群体在内社会各界对其也愈发重视。目前,干眼的主流治疗手段包括人工泪液替代治疗、抗炎治疗、除螨治疗、泪小点栓塞、强脉冲光疗法、腺体移植等[27-29],但治疗效果仍不甚满意。中医药是防治干眼的重要手段。中医学具有整体观念,治病求本,在充分重视眼表局部损害的同时,亦不忽视患者全身症状;同时辨证论治,针对干眼进行个性化诊疗。患者症状不尽相同,理法方药也应有所差异。

“经脉所过,主治所及”,眼与经络关系密切,眼病可从经络论治[30]。本文中,笔者通过运用六经辨证,从津液角度对干眼进行宏观地梳理与分析。太阳为六经之始,正气充盛,患者眼睛一般不会持久干涩;但若产生传变,则可能会导致干眼。阳明热盛,煎灼津液;少阳不利,肝气郁结,津液停滞,此二者均可导致此病的发生、发展。《审视瑶函》[9]认为,白涩症的主要病机为气分伏火、脾肺湿热。此外,脾肺阳虚也能导致干眼。少阴病中,肾阴虚,则津液供给不足;肾阳虚,则阳气推动津液无力;而在厥阴病中,寒热错杂,阴阳隔离,肝木不得肾水滋养,水不达木,目失所养,眼睛自然干涩。

干眼应防、治相结合;其防治的关键在于顾护津液,同时保证其运行道路通畅,津液充足、运行通畅则眼表泪液充足、泪膜稳定。

猜你喜欢
厥阴太阴少阴
“两阴交尽谓之厥阴”奥谚解
厥阴病篇再论
论少阴“三急下”
解读少阴病辨证论治体系※
解读厥阴病辨证论治体系※
解读太阴病本证辨证论治体系※
武威西夏墓出土太阳、太阴图像考论
从厥阴之义论厥阴病❋
朝医规范化治疗太阴人中风后失语的临床研究
《伤寒论》少阴病预后探析