慢性阻塞性肺疾病患者自我管理及评价工具的研究进展

周红娟 许永智 邓丽金 陈焰南 陈锦秀

【关键词】 慢性阻塞性肺疾病 自我管理 影响因素 评价工具

[Abstract] Chronic obstructive pulmonary disease （COPD） is distinguished by incomplete reversible limitation of airflow， with high morbidity， high mortality， high disability rate， heavy disease burden and other characteristics， and it has become a major chronic disease that seriously endangers public health. Self-management is the key factor for effective control of COPD， and improving patients’ self-management ability is a powerful method to help alleviate the development of symptoms of COPD， and the selection of appropriate assessment tools has a positive impact on improving self-management ability of COPD patients. Based on the above， we discussed the definition and theoretical basis of patients with COPD. Besides， we also summarized the current domestic and foreign research status of patients with COPD self-management， clear at home and abroad commonly used assessment tools to evaluate the real effect of patients with COPD self-management， for patients with COPD in China self management and assessment tools of related research play a role. In addition， it also provided reference for the development of COPD self-management assessment tools suitable for Chinese cultural characteristics.

[Key words] Chronic obstructive pulmonary disease Self-management Influencing factors Assessment tool

First-author’s address： Shool of Nursing， Fujian University of Traditional Chinese Medicine， Fuzhou 350122， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.18.045

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种进行性的、可以预防和治疗的疾病，以进行性的气流受限为特征，具有患病率高、死亡率高、致残率高、疾病负担重等特点，目前已成为严重危害公众健康的重大慢性疾病[1]。患者良好的自我管理被国际COPD教育和预防组织认为是有效控制COPD的关键因素[2]。由此可见，提高COPD患者自我管理水平对患者至关重要，此时选用合适的自我管理评价工具是了解COPD患者自我管理水平、评价自我管理干预效果的前提。本文就COPD患者自我管理的定义和理论基础、国内外研究现状及相关评价工具的研究进行综述，旨在促进我国COPD自我管理及评价工具的相关研究，同时也为选择和发展适合我国文化特色的COPD自我管理评价工具提供参考。

1 COPD自我管理定义及理论基础

自我管理（self-management）由美國学者Creer率先提出，并引入到儿童哮喘的相关研究中[3]。在之后，“自我管理”被关注并引入慢性病管理中研究。COPD患者的自我管理是以COPD患者为中心，指导其进行对健康有益的行为，以有效的自我管理干预，以达到防止病情反复或加重、并促进其产生好的健康状况和健康功能的目的。有学者曾指出COPD患者在自我管理时，应注意患者行为的持续性改变，而这需要正确的引导，如指导患者进行认知行为疗法等[4]。

目前在慢性病管理领域中，公认的、有效的COPD自我管理内容的理论基础主要为社会认知理论和自我效能理论。社会认知理论是由Bandura所提出，三元交互决定论是该理论的基石，即认为个体因素包括认知、情绪和生物因素、以社会环境和物理环境为主的环境因素和行为三者之间存在相互作用、相互影响的关系[5]。社会认知理论的主要形式强调的是观察学习，指个体在观察他人的行为及强化其结果后，获得了某些新的反应，又或是使他矫正某些已经具有的行为反应特征。另一方面，自我效能理论是由Bandura在经过长时间研究后从社会认知理论中独立出来的理论，其指个体将自身执行某一特定行为的能力大小进行主观判断，也就是说，判断自身执行某一特定行为能达到预期结果的能力的自信心[6]。常见的能有效改变自我效能的途径有以下四种：亲历经验、替代经验、言语劝说、生理反馈[7]。通过上述途径，提高COPD患者管理自身疾病的自我效能，并指导其进行健康行为和情绪控制，以最终改善患者健康状态。

2 COPD自我管理国内外研究现状

自我管理理念于20世纪初引入我国，随着医疗水平及健康管理意识的提高，我国对慢性病的健康维护及自我管理重视程度日益加强[8]。目前，我国在制定COPD自我管理内容时，多数会参考Corbin等对自我管理划分的层次，将自我管理内容明确分为疾病管理、角色管理和情绪管理[9-10]。多项研究已证实自我管理能够有效缓解慢病患者临床症状，改善生活质量[11-14]。其中，如甘海鹰等[15]研究自我管理模式对住院COPD患者预后的影响情况，结果表明住院COPD患者形成自我管理模式对症状改善、知识掌握及肺功能都有明显的提高。相似的结果亦在张喆[16]的研究中报道。此外，高赞美等[17]通过将自我管理健康教育与呼吸功能训练结合，与常规健康教育相比较，认为加入自我管理的健康教育能够促进COPD患者的健康行为，提高患者自护能力。

国外在COPD自我管理领域亦开展诸多类似研究。其中，Watson等[18]探讨“行动计划表”对这一类患者的自我管理是否有帮助，通过试验后发现两组COPD患者的自我管理行为有明显差距。美国斯坦福大学教育研究中心教授Lorig以自我效能理论为理论框架将其进行完善，首创慢性病自我管理项目（chronic disease self-management program，CDSMP），该项目同时也应用到COPD患者中，并被证实对延缓COPD进程具有疗效[19-20]。国外对COPD自我管理的研究较早，发展至今已较为成熟，现有出现与互联网技术相结合，形成数字化医疗的相关研究。如Knox等[21]应用技术接受模型理论作为框架，开发名为COPD.pal的手机App，投入到COPD患者中应用，旨在培养和提升患者的自我管理能力。可见，将互联网与自我管理相结合的干预方法及相关产品正不断被开发及应用，以投入到COPD患者这一群体中使用。

3 COPD自我管理评价工具研究

3.1 国外COPD自我管理评价工具研究

3.1.1 慢性病自我管理研究量表（chronic disease self-management study measures，CDSMS） 该量表是由来自美国斯坦福大学教育研究中心的学者Lorig等[20]开发，目的是用于评价慢病患者对自我管理项目的实施效果。该量表包含自我管理行为和自我效能两个方面，共21个条目。其中，自我管理行为部分主要包括运动训练、认知症状管理、与医生沟通三个维度，共15个条目。另一部分，自我效能的条目则有6个。CDSMS自开发后，被广泛应用于慢性病自我管理领域。经过测评，该量表的Cronbach’α系数为0.72～0.75，重测相关系数为0.56～0.89。CDSMS量表以4个维度为基础，通过等距评分法进行计算，分数越高提示患者自我管理水平越好[22]。

3.1.2 伙伴健康量表（partners in health scale，PIH） 在国际领域又被称作合伙人健康量表，是由Petkov等[23]通过文献研究、结构式访谈、专家函询等流程后构建的量表。PIH量表内容包括自身状况了解、疾病治疗知识、共同决策、安排预约等11个维度。经验证，该量表的Cronbach’α系数为0.92，信效度得分高。作为普适性量表，PIH被主要用在评价慢性病患者实施自我管理的能力大小，目前已应用在多种慢性疾病中，作为评价慢病患者自我管理的常见量表之一。国外学者Schuz等[24]曾探究焦虑和抑郁两种负性情绪对COPD患者自我管理健康辅导干预的影响，应用PIH量表测评被纳入的COPD患者自我管理情况，研究结果显示：虽然自我管理健康辅导这一措施能有效增加COPD患者知识和活动能力，但知识的增加也可能会导致患者焦虑或抑郁的情绪增加，继而反过来影响患者自我管理效果。

3.1.3 自我管理能力量表（self-management ability scale-30，SMAS-30） SMAS-30是由Schuurmans等[25]基于对老龄化自我管理理论和社会生产函数理论的探讨所构成的量表，研究者认为老年人的幸福感来源于自身可直接获得的资源和自我管理能力。而该量表与其他量表却有所不同，是用以评价患者自我管理的能力大小。该量表由6个维度（30个条目）组成，包括有确保资源多样性的能力、维持资源多样性的能力、保持积极心态的能力等。SMAS-30主要应用于老年人对提高自我管理能力的态度，近年来也被用来评价COPD患者自我管理能力，如Benzo等[26]在社区开展实施的COPD家庭康复与健康指导课堂的随机对照研究，就使用该量表在干预前后测评COPD患者自我管理能力，结果显示有参与课堂学习的COPD患者有较高的自我管理依从性。此外，在这个过程中，患者的自我管理能力也在不断提高。

3.2 国内COPD自我管理评价工具研究 慢性病自我管理在我國起步晚，目前在COPD自我管理领域应用的普适性评价工具主要是引用国外的慢病自我管理评价量表或是使用其汉化版本，亦或是自行编制的问卷，考虑其多数未进行信、效度检验，因此不在此处赘述。反观引用的国外量表中，Lorig等[20]CDSMS量表引用率最高。目前我国自主开发的慢性病自我管理的普适性评估量表还十分稀少，使用国外的量表容易存在文化背景差异、语言使用习惯等问题，因此开发基于本土文化的量表具有实际意义。谢博等[27]开发的多维度慢性病自我管理效能量表，包括有躯体不适管理、病耻感管理、自我用药管理等六个维度，共58个条目。经验证，他开发的量表Cronbach’α系数为0.937，各维度α系数在0.597～0.932间。该量表自研发后被谢博定位为普适性量表，在开发过程中，其注重本土化与国人语言的使用习惯，量表的6个维度涵盖慢性病“医疗和行为管理、角色管理、情绪管理”三大自我管理任务。虽然尚未发现该量表应用在COPD患者自我管理中的研究中，但考虑其量表性质定位、涵盖内容等因素，认为其有助于促进我国COPD自我管理发展，值得被推广到COPD自我管理领域中应用。 此外，国内针对COPD这一病种，目前有张彩虹等[28]编制的慢性阻塞性肺疾病自我管理量表。该量表以社会认知理论、自我效能理论和自我决策理论为基石，结合国外慢病自我管理量表内容，经过文献回顾、专家函询开发而成。量表分为自我管理行为及自我效能两个部分，包含5个维度，分别为症状管理、日常生活管理、情绪管理、信息管理和自我效能，总共51个条目。每个条目按照Likert进行划分，为1～5分，总分51～255分，得分越高表明患者的自我管理水平越高。该量表的Cronbach’α系数为0.92，各维度分半信度在0.80～0.86之间。该量表充分考虑国内文化因素，内容较全面，结构合理，适合我国COPD患者使用。

COPD作為我国常见且难以根治的慢性气道性疾病，具有病情反复发作的特点。应当积极鼓励COPD患者培养自我管理的意识，主动接受自我管理理念并积极实施，以期改善患者症状及提高其生存质量。针对其自我管理的评估工具种类多，多数仍是国外量表，是否适用于我国COPD人群还有待进一步验证。我国针对这一方面起步较晚，需要加深对COPD患者自我管理及评价工具的研究，以开发出操作简便、具有本土文化特色的自我管理评价工具，这对我国COPD患者自我管理具有重要意义。

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（收稿日期：2021-04-19） （本文编辑：程旭然）