新生儿早期肺出血危险因素的临床分析

冯丽梅 钟日荣

【摘要】 目的：探讨新生儿早期肺出血（early pulmonary hemorrhage， EPH）的危险因素，以期早期识别及预防新生儿EPH。方法：回顾性分析2015年5月-2020年10月收治的30例出生后7 d内发生新生儿肺出血（neonatal pulmonary hemorrhage， NPH）患儿的临床资料（肺出血组），并选取同期住院未发生NPH的患儿60例为非肺出血组。比较两组的临床资料，采用多因素logistic回归分析与新生儿EPH相关的危險因素。结果：单因素分析结果显示，两组生后1、5 min Apgar评分、血气pH、出生体重<1 500 g、动脉导管未闭（PDA）、窒息、早发败血症（EOS）、感染性肺炎、新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）、其他脏器出血、弥散性血管内凝血（DIC）、使用肺表面活性物质（PS）和机械通气的比例比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。多因素logistic回归结果显示合并PDA、感染性肺炎、EOS、窒息均为新生儿EPH的独立危险因素（P<0.05）。结论：EPH的主要危险因素可能是PDA、感染性肺炎、EOS、窒息。因此，针对这些危险因素，采取有效措施可望预防EPH的发生及提高EPH的抢救成功率。

【关键词】 早期肺出血 危险因素 新生儿 多因素logistic回归模型

[Abstract] Objective： To investigate the risk factors of early pulmonary hemorrhage （EPH） in neonates， with a view to early identification and prevention of neonatal EPH. Method： The clinical data of 30 cases of neonatal pulmonary hemorrhage （NPH） in our hospital from May 2015 to October 2020 were retrospectively analyzed （pulmonary hemorrhage group）， 60 children without NPH were selected as non pulmonary hemorrhage group. The clinical data of two groups were compared， and the risk factors associated with neonatal EPH were analyzed by multivariate logistic regression. Result： Univariate analysis showed that Apgar score at 1 and 5 min after birth， blood gas pH， the proportion of birth weight <1 500 g， patent ductus arteriosus （PDA）， asphyxia， early-onset sepsis （EOS）， infectious pneumonia， neonatal respiratory distress syndrome （NRDS）， bleeding of other organs， disseminated intravascular coagulation （DIC）， the use of pulmonary surfactant （PS） and mechanical ventilation were compared between the two groups， the differences were statistically significant （P<0.05）. Multivariate logistic regression showed that PDA， infectious pneumonia， EOS and asphyxia were independent risk factors for neonatal EPH （P<0.05）. Conclusion： The main risk factors for EPH may be PDA， infectious pneumonia， EOS， asphyxia. Therefore， effective measures against these risk factors are expected to prevent the occurrence of EPH and improve the success rate of rescue of EPH.

[Key words] Early pulmonary hemorrhage Risk factor Neonate Multivariate logistic regression model

First-authors address： Fujian Provincial Hospital Jinshan Branch， Fuzhou 350008， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.18.031

新生儿肺出血（neonatal pulmonary hemorrhage， NPH）是新生儿严重的并发症，尤其是早产儿[1-2]。早期肺出血（early pulmonary hemorrhage， EPH）是指出生7 d内发生的肺出血[3]，由于NPH缺乏特异的诊断方法，病情变化快，发现患儿口鼻流出或气道涌出血性液体时，NPH已发展至原发病较晚阶段。EPH与NPH的危险因素并不完全一致，而目前国内外关于EPH的研究较少。为此，本研究旨在探讨新生儿EPH的危险因素，以期早期识别及预防EPH，为抢救患儿争取更多时间，从而降低新生儿死亡率。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2015年5月-2020年10月本院收治的30例生后7 d内发生NPH的患儿的临床资料，同时采用1︰2配比随机抽取同期住院的非肺出血新生儿60例为非肺出血组。肺出血组纳入标准：（1）参照《实用新生儿学第5版》中NPH的诊断标准[4]，均符合NPH的临床诊断;（2）在生后7 d内发生肺出血;（3）入院日龄0～28 d;（4）病例资料完整。非肺出血组纳入标准：（1）未发生肺出血;（2）入院日龄与肺出血组相差≤3 d;（3）发病时间与肺出血组相差≤7 d。肺出血组和非肺出血组排除標准：（1）先天性畸形、遗传代谢性疾病、血液系统疾病;（2）入院不足24h死亡或放弃治疗。本研究经本院伦理委员会批准通过。

1.2 方法 分析两组患儿的临床资料，纳入研究的因素包括母亲妊娠期合并症及并发症（妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病、绒毛膜羊膜炎或阴道无乳链球菌感染）、胎膜早破、分娩方式、羊水及胎盘情况（前置胎盘及胎盘早剥），新生儿性别、胎龄、出生体重、是否宫内窘迫、1、5 min的Apgar评分、血气pH、肛温、是否应用肺表面活性物质（pulmonary surfactant， PS）、新生儿原发疾病[新生儿呼吸窘迫综合征（neonatal respiratory distress syndrome， NRDS）、早发败血症（early-onset sepsis， EOS）、感染性肺炎、窒息、动脉导管未闭（patent ductus arteriosus， PDA）]、其他脏器出血、呼吸衰竭、弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation， DIC）、酸中毒、小于胎龄儿等。相关疾病的诊断均符合《实用新生儿学》（第5版）中的诊断标准[4]。

1.3 观察指标 影响新生儿EPH的单因素分析，新生儿EPH的logistic多因素回归分析。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验;不符合正态分布的数据用M（P25，P75）表示，采用 Mann-Whitney检验。采用多因素logistic回归模型分析EPH的危险因素，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影响新生儿EPH的单因素分析 单因素分析结果显示，两组生后1、5 min Apgar评分、血气pH、出生体重<1 500 g、PDA、窒息、EOS、感染性肺炎、NRDS、其他脏器出血、DIC、使用PS和机械通气的比例比较，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1、2。

2.2 新生儿EPH的logistic多因素回归分析 因治疗的需要，肺出血组均给予机械通气治疗。DIC、其他脏器出血常常为肺出血患者的并发症，因此，此三项因素不纳入多因素logistic回归模型。将单因素分析筛选出的关联因素，包括出生体重<1 500 g、血气pH值、新生儿合并PDA、感染性肺炎、EOS、窒息、NRDS、使用PS等纳入多因素logistic回归分析，以肺出血为因变量，最终结果显示合并PDA、感染性肺炎、EOS、窒息为新生儿EPH的独立危险因素（P<0.05），见表3。

3 讨论

新生儿阶段是一个非常脆弱的时期，生后7 d内的新生儿尤为如此。EPH不仅会增加新生儿机械通气的使用率及延长住院时间，还会增加新生儿死亡率。大量肺出血是一致命疾病，特别是对胎龄小的早产儿[4]。随着胎龄增长，EPH的发病率逐渐下降。尽管医学在迅速发展，但肺出血的发生仍然难以预测[5-6]，因此，关注肺出血潜在的病理生理学、预测危险因素和预防肺出血是非常有必要的。

目前报道的研究显示NPH危险因素有早产、低出生体重、低Apgar评分、围生期缺氧、感染、产房复苏、动脉导管未闭、男性、脑室内出血和未使用产前类固醇激素、肺表面活性物质的使用、输血等[6-9]。结合本研究结果，现对EPH的危险因素进行如下讨论。（1）PDA：本研究结果显示肺出血组的PDA发生率高于非肺出血组（P<0.05），多因素logistic回归分析发现PDA是新生儿EPH的独立危险因素之一，这与文献[10-11]的结果一致。肺出血的机制被认为是肺血流量升高的结果，通过开放性动脉导管由左向右分流[9]。左心室后负荷的增加进一步导致左心室前负荷的增加，这可能会导致增加肺部静脉压力，最终导致出血性肺水肿。早产儿发生PDA的概率增加，且早产儿左心室心肌对后负荷和前负荷增加的反应能力有限，因此易导致心功能减退和血流动力学改变。进一步关注PDA的预防，早期循环管理是治疗早产儿的基础[10-12]，不仅可以预防肺出血，而且可以降低脑室内出血的发生。（2）感染：本研究结果显示合并感染性肺炎、EOS与新生儿EPH的发生有关，多因素logistic回归分析发现两者是新生儿EPH的独立危险因素（P<0.05），这与Wang等[13]的研究结果基本一致。有多种分子参与刺激中性粒细胞的激活，如促炎因子[白介素1、6、8、肿瘤坏死因子（TNF）、单核细胞趋化蛋白1、血管内皮生长因子]，一方面可直接损伤肺实质和血管内皮，另一方面通过释放炎症因子，诱发化学性炎症反应，增加了中性粒细胞迁移和诱导中性粒细胞的氧合代谢，加速了氧化应激和细胞凋亡，中性粒细胞、巨噬细胞释放氧自由基，破坏肺泡-毛细血管屏障，使得肺血管内皮细胞、肺泡上皮细胞受损，毛细血管渗漏，出血性肺水肿，红细胞渗出，最终引起肺出血[13-15]。对具有感染高危因素的患儿适时监测炎症指标，有效控制感染，可望预防EPH。（3）缺氧：本研究结果显示窒息、Apgar评分低、血气pH值低与新生儿EPH的发生有关，多因素logistic回归分析发现窒息是新生儿EPH的独立危险因素（P<0.05），提示缺氧是肺出血的危险因素，这与肖智辉等[16]的研究结果一致。讨论可能的机制为：次黄嘌呤-黄嘌呤氧化酶系统对窒息和窒息后的新生儿尤其重要，因为他们的组织和体液中通常含有高浓度的次黄嘌呤。在缺氧或窒息时，磷酸腺苷（AMP）会加速分解为其最终产物次黄嘌呤。特别是缺氧后，次黄嘌呤浓度较高，复苏过程中产生大量的氧自由基，随着氧浓度的升高，自由基的生成进一步增加。这些自由基会引起肺充血、出血和水肿。

综上所述，新生儿EPH的危险因素主要有PDA、感染性肺炎、EOS、窒息等，因此，密切监测患儿生命体征、血气分析、炎症指标，动态监测超声心动图，积极采取有效措施，可望预防EPH的发生及提高EPH的抢救成功率。然而，由于本研究样本量少，本中心病种相对少，收治患儿的平均胎龄较大，对研究结果可能存在偏差，有待于增大样本、多中心研究进一步证实。

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（收稿日期：2021-05-17） （本文编辑：姬思雨）