内固定治疗胸椎后纵韧带骨化的效果及对并发症发生的影响

黄健 麦宗梨 谢永辉

【摘要】 目的：探討内固定治疗胸椎后纵韧带骨化的效果及对并发症的影响。方法：选取2017年1月-2020年1月在本院接受治疗的90例胸椎后纵韧带骨化患者，采用随机数字表法分为研究组和对照组，每组45例。对照组应用后路全椎板切除减压治疗，研究组应用后路360°环形减压椎弓根螺钉内固定治疗。比较两组患者的并发症发生情况、手术情况、手术后6个月疗效以及手术前和手术后3、6个月的JOA评分。结果：研究组并发症发生率、术中出血量、手术时间均少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。手术前，两组JOA评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;手术后3、6个月，研究组JOA评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。手术后6个月，研究组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：胸椎后纵韧带骨化患者采用内固定治疗，可以增强疗效，安全性较高，降低胸椎后纵韧带骨化患者术后并发症发生率，值得应用推广。

【关键词】 胸椎后纵韧带骨化 内固定 并发症

[Abstract] Objective： To investigate the effect of internal fixation on ossification of posterior longitudinal ligament of thoracic spine and its effect on complications. Method： A total of 90 patients with ossification of posterior longitudinal ligament of thoracic spine in our hospital from January 2017 to January 2020 were selected， and they were divided into study group and control group according to random number table， 45 cases in each group. The control group received posterior total laminectomy and the study group received posterior 360° circumferential decompression and pedicle screw internal fixation. The incidence of complications， surgical situation were compared between two groups， curative effect of 6 months after surgery and JOA scores before surgery and 3， 6 months after surgery were compared between two groups. Result： The incidence of complications， intraoperative blood loss and surgery time of the study group were lower than those of the control group ，the differences were statistically significant （P<0.05）. Before surgery， there was no significant difference in JOA score between two groups （P>0.05）; the JOA scores of the study group at 3， 6 months after surgery were higher than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. 6 months after surgery， the total effective rate of the study group was higher than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Internal fixation in patients with ossification of posterior longitudinal ligament of thoracic spine can enhance the efficacy， improve the safety， reduce the incidence of postoperative complications in patients with ossification of posterior longitudinal ligament of thoracic spine， and it is worthy of further application and promotion.

[Key words] Ossification of posterior longitudinal ligament of thoracic spine Internal fixation Complications

First-authors address： Yangjiang Third Peoples Hospital， Yangjiang 529500， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.18.037

在临床上，胸椎后纵韧带骨化（OPLL）是一种不多见且不清楚病因的病理现象，有研究报道，胸椎后纵韧带骨化的发生率在0.8%左右[1]。胸椎后纵韧带骨化症呈进行性加重状态，造成较重的脊髓损伤，严重时甚至瘫痪，给患者的生活质量带来了严重影响[2]。目前，临床治疗胸椎后纵韧带骨化患者的唯一方法是手术[3]。不过，因为大髓动脉无法延伸至胸椎脊髓，因此，胸椎脊髓属于缺血区，在手术中，很容易出现缺血再灌注损伤，进而加重病情，同时，胸椎具有后凸的特点，在脊柱外科中，手术治疗胸椎后纵韧带骨化是难度大、具有挑战的手术[4]。本院胸椎后纵韧带骨化患者采用内固定治疗，获得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月-2020年1月在本院接受治疗的90例胸椎后纵韧带骨化患者。纳入标准：经过各项检查并拍摄胸椎正侧位X线片，胸椎薄层CT平扫及矢状位重建，胸椎MRI，确诊为胸椎后纵韧带骨化。排除标准：（1）严重感染;（2）合并精神障碍和认知功能障碍;（3）肝肾功能不全;（4）临床资料不完整;（5）合并糖尿病、贫血、高血压、低血压;（6）有手术禁忌证。采用随机数字法分为研究组和对照组，每组45例。本研究经医院伦理学委员会批准，患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用后路全椎板切除减压治疗。（1）全身麻醉，患者取俯卧位，悬空腹部，定位手术节段，消毒铺巾;（2）在脊髓后正中作一切口，剥离双侧软组织，将胸椎后纵韧带骨化部位的关节突、肋骨、椎板和横突充分显露;（3）应用咬骨钳、骨刀和磨转，将骨化黄韧带、部分肋骨、椎板、关节突进行切除，并充分减压;（4）对创口进行冲洗、关闭，并放置负压引流。

1.2.2 研究组 采用后路360°环形减压椎弓根螺钉内固定治疗。（1）全身麻醉，患者取俯卧位，悬空腹部，定位手术节段，将病变节段作为中心，并对减压范围进行确定，在脊髓后正中作一切口，按顺序将皮肤、皮下、筋膜层依次切开，剥离椎旁肌，将关节突、棘突、椎板显露出来;（2）在需要进行减压节段的上下节段中，放入椎弓根螺钉固定，在两侧小关节中，使用高速磨钻切开椎板，在一侧装置连接棒准备固定，并在对侧，将剩余的后纵韧带接触的椎弓根、椎板、关节突关节，应用咬骨钳或磨钻去除（在此操作中，一定要注意，保护节段血管，分离神经根），保留肋椎关节和横突关节，不用切除肋骨，对侧操作同上;（3）显露后纵韧带，在硬膜前方，需留出一薄层骨皮质，仔细探查后纵韧带，分离硬膜，切除骨化的后纵韧带，并取出;（4）如果胸椎后纵韧带骨化较大，需在分离后，对前方椎体进行压迫，使其塌陷在椎体的松质骨内;（5）重新装置椎弓根螺钉，并连接棒，进行后外侧植骨;（6）对于硬脊膜，使用明胶海绵覆盖，逐层闭合伤口，并放置引流管，手术结束。手术后，两组均应用4～6 d的激素，消除水肿和炎症，同时使用神经营养药物，以促进神经恢复。术后2 d，拔除引流管，如果患者出现脑脊液漏，需晚1～2 d拔除。手术后2周，患者需佩戴支具适当活动。

1.3 观察指标与判定标准 （1）比较两组发生并发症的情况，包括脑脊液漏、伤口感染、血肿。（2）对两组手术情况进行比较，包括术中出血量、手术时间。（3）观察两组神经系统功能，应用改良JOA评分法，对患者术前及术后3、6个月的神經系统功能进行评价，满分为17分，上肢运动功能（4分）+感觉（上肢+躯干+下肢，6分）+下肢运动功能（4分）+膀胱功能（3分）=17分。下肢运动功能：0分为不可以独立站立行走;1分为走平地需要扶持（高度障碍）;2分为走平地不需要扶持，但是上下楼梯时，用手抓栏杆（中度障碍）;3分为可以快步行走，但不利索（轻度障碍）;上述情况正常是4分。膀胱功能：尿闭，0分为失禁（高度障碍）;1分为排尿费力、总有不尽感、时间长、尿痛（中度障碍）;2分为排尿延迟、尿频（轻度障碍）;上述情况正常3分。感觉：0分为有明显感觉障碍;1分为有轻度感觉障碍或者是麻木;上述情况正常2分，下肢、躯干、上肢评分方法相同。上肢运动功能：0分为不可以抬动胳膊;1分为抬动胳膊需要扶持（高度障碍）;2分为轻微抬动胳膊（中度障碍）;3分为可以抬动胳膊，不过不利索（轻度障碍）;4分为上述情况正常。（4）比较两组手术后6个月的疗效。显效：能够正常生活，恢复工作能力，症状消失;有效：能够正常生活，维持轻体力劳动，症状明显改善;无效：症状没有改善甚至加重，日常生活与体力活动受限。总有效=显效+有效。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组男20例，女25例;年龄35～70岁，平均（58.7±5.2）岁。研究组男21例，女24例，年龄36～69岁，平均（59.8±7.4）岁。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组并发症发生情况比较 研究组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（字2=6.753，P<0.05），见表1。

2.3 两组手术情况比较 研究组术中出血量、手术时间均少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.4 两组JOA评分比较 手术前，两组JOA评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;手术后3、6个月，研究组JOA评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.5 两组疗效比较 手术后6个月，研究组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

3 讨论

胸椎后纵韧带骨化是一种较为少见且风险系数较大的疾病，主要是由于在胸椎中的后纵韧带以进行性的方式异常生长，并发生骨化，致使椎管狭窄，进而压迫脊髓神经，导致患者的肢体功能出现障碍[5]。胸椎后纵韧带骨化的临床表现种类较多，例如：脊髓或脊神经根受压、脊髓部分受损、脊髓完全横断性损伤等。早期，该疾病的主要临床症状表现为大小便失禁、双下肢无力、躯体束带感、胸背部疼痛，在中晚期，通过影像学检查进行定性诊断，可见确定的对应脊髓节段损伤。尽管胸椎后纵韧带骨化在临床发病率较低，但危害较大，保守治疗效果较差，又因为胸椎的解剖特点，因此，在脊柱外科中，治疗胸椎后纵韧带骨化已成为一个很大的难点[5]。

传统治疗胸椎后纵韧带骨化的手术思路主要是以下3种：（1）对于脊髓前方骨化物进行直接切除;（2）将后方结构打开，进行间接减压;（3）前后联合，以解除脊髓压迫为主要目的[6]。尽管在上述思路下出现的各种手术方法都可以获得一定疗效，不过，各有利弊，手术后会出现不同程度的并发症，因此，对于如何选择最佳的手术方法治疗胸椎后纵韧带骨化，医学界依旧没有统一标准[7]。

近年来，随着医学手术技术的快速发展，医疗器械的不断创新，外科治疗有关于胸椎后纵韧带骨化的手术方式也随之进步[8]。临床应用内固定治疗胸椎后纵韧带骨化患者，也获得了极佳的治疗效果[9-10]。该手术方式的优点主要有：（1）对于硬膜前方的后纵韧带，从后方去除，直接减压[11-12]。（2）通过应用椎弓根螺钉进行固定，充分植骨，保证可以重建脊柱的稳定性[13-14]。（3）从后方取除椎板，降低切除后纵韧带骨化时对脊髓产生的风险[15-16]。（4）将剩余后纵韧带所接触的椎弓根、椎板、关节突关节，应用咬骨钳或磨钻去除，视野清晰，能够完整暴露后纵韧带，便于术者进行切除[5，17]。因此，应用内固定治疗胸椎后纵韧带骨化患者有效且安全，能够避免传统手术的缺点，取得理想的椎管减压效果，促进脊椎稳定性[18-19]。

本研究发现，研究组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察患者在手术后的影像学资料发现，应用内固定治疗，能够完全切除后纵韧带，也没有发现植骨不融合的现象，椎弓根也没有出现断裂，安全性较高。本研究显示，研究组术中出血量、手术时间均少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。胸椎后纵韧带骨化患者在治疗时，应用内固定治疗，可以缩短手术时间，减少术中出血量。术者扎实的手术操作技巧，充分减压，是手术成功的关键，确保脊髓具有较充足的漂浮空间，保证手术顺利进行，优化手术情况。手术前，两组JOA评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;手术后3、6个月，研究组JOA评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。胸椎后纵韧带骨化患者在治疗时，应用内固定治疗，有利于恢复患者的神经系统功能。通过椎弓根内固定装置，促进脊柱稳定性，进而促进神经系统功能的恢复。本研究显示，手术后6个月，研究组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。胸椎后纵韧带骨化患者在治疗时，应用内固定治疗，可增强疗效。临床发现胸椎后纵韧带骨化患者的发病机制主要是胸椎生理性后凸，异常增厚，机械性压迫脊髓所引起，因此，应用内固定治疗，有利于提升治疗效果。

综上所述，胸椎后纵韧带骨化患者采用内固定治疗，可以增强疗效，安全性较高，降低胸椎后纵韧带骨化患者术后并发症发生率，值得应用推广。

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（收稿日期：2020-08-25） （本文編辑：张明澜）