唐祖宣应用四君子汤、黄芽汤、理中汤的经验*

吕沛宛 李一鹏 唐祖宣

国医大师唐祖宣教授是全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医临床、教学工作60余年，学验俱丰，治学严谨，擅长辨析经方治疗杂病。四君子汤、黄芽汤、理中汤皆为健脾益气的名方，且其组成皆为4味药物，3首方剂之间也仅有一味药物之差，许多医师和医学生对其临床辨析和应用难以掌握，今将唐老师辨析应用简述如下，希望对同道有所帮助。

1 方剂源流

四君子汤出自《太平惠民和剂局方》[1]，是健脾益气的基础方剂，其组成：人参、白术、茯苓、甘草各等分。主治：食少便溏，面色萎白，言语轻微，四肢无力，脉细软或沉缓。明代名医张璐曰:“气虚者，补之以甘，参、术、苓、草，甘温益胃，有健运之功，具冲和之德，故为君子。盖人之一生，以胃气为本，胃气旺则五脏受荫，胃气伤则百病丛生。故凡病久虚不愈，诸药不效者，惟有益胃、补肾两途”[1,2]。后世医家在此基础上进行加减演化出各种方剂，如异功散、六君子汤、香砂六君子汤等，较四君子汤多化湿醒脾利气之功，体现了脾为湿困，宜燥湿、芳香、淡渗同用。

黄芽汤源自《四圣心源》[3]，为健脾暖土、轮转中气而创制的基本方，其组成：人参三钱、炙甘草二钱，茯苓二钱、干姜二钱。主治：脾胃寒湿，中焦不运所致的精病、神病、气病、血病。两方虽一药之差，却功效悬殊。黄元御直言：“中气之治，崇阳补火，则宜参、姜；培土泻水，则宜甘、苓”。“中气衰则升降窒，肾水下寒而精病，心火上炎而神病，肝木左郁而血病，肺金右滞而气病”。

此段论述为黄元御一气周流理论的总纲。人体各种疾病的发生都是由于内因或外因的作用体内的动态平衡被打破了，中气衰微而产生相应的症状。而其中最重要的是中气的运转。中焦衰微，上下滞塞，心肝之火上炎，而上热。肾水无君、相二火之暖，而下寒，因而疾病丛生。中焦为枢轴，中焦一转，滞塞乃除，体内气机运转，疾病顿消。因此，无论何病，首建中气。火生土，水克火，火盛则土燥，水盛则土湿，脾土喜燥恶润，胃土喜润恶燥，黄元御认为阴邪易成，阳气易衰，阳明之燥难以抵制太阴之湿，胃阳易衰，脾阴易旺，故患者中土湿者居多，故于治病时，当先顾中气，中气得转，清浊复位，阴阳和合，则可治病延年。因此创制的黄芽汤中，以甘、苓培土泻水，参、姜崇阳补火。起到斡旋中焦的作用，可谓量小力宏，平淡中见神奇。本文论述，黄元御创制黄芽汤意在建中焦，恢复气机的运转[4，5]。

理中汤首见于《伤寒杂病论》[6]，为温中健脾基本方剂。原方由人参、干姜、炙甘草、生白术各3两组成，组方严谨，配伍精当，全方具有温中健脾、散寒除湿的功用。主治：中焦虚寒、吐利腹痛、口不渴，舌淡苔白、脉沉迟[7]。方有执《伤寒论条辨·辨霍乱病脉证并治第十》曰：“理，治也，料理之谓。中，里也，里阴之谓。参术之甘，温里也，甘草甘平，和中也，干姜辛热，散寒也”。理中汤四药合用，具有温中散寒、补益脾胃、调理中焦的功能，因此称理中汤[8]。其主治病机是脾阳虚衰，寒湿内生。脾胃居中州，是气机升降的枢纽，脾胃虚弱，从而引起气机升降失调，出现呕吐、腹痛、腹泻等症状。此方药简而力宏。全方针对脾喜燥恶湿，脾主升发清阳的特点。从温中、补虚、渗湿几个方面助脾阳升发。组方看似不针对疾病的各个症状，而在于恢复脏腑气机，病症自消[9]。

2 方药性味特点

3首方剂皆仅一味药的差别，却主治各异，下面详细分析各味药的特点。

人参：主补五脏，安精神，定魂魄，止惊悸，开心益智[10]。徐灵胎[11]谓之“有形无形，无一不补也……人参气盛而不滞，补而兼通，故能入心孔而益神明也”。可见人参治一切气虚，实即大补元气之故。

甘草：“此以味为治也。味之甘，至甘草而极。甘属土，故其效皆在于脾。脾为后天之主，五脏六腑皆受气焉。脾气盛，则五脏皆循环受益也”。[11]

白术：《神农本草经》把白术列于健运脾胃的上品药[10]：“白术，味苦，温。主风寒湿痹，死肌，痉，疸。止汗，除热，消食。作煎饵，久服轻身，延年，不饥。一名山蓟，生山谷”。《本草便读》[12]关于白术的论述：白术之性气温而燥，能补脾而资其健运。白术虽燥，中有膏汁，脾阴不足，可蜜炙用之，可谓刚中有柔，补脾燥湿时当与陈皮、茯苓同用，否则恐有滞性。从中可知白术刚中有柔，能燥能补，可谓健脾补脾之要药。

干姜：“气味俱厚，故散而能守。夫散不全散，守不全守，则旋转于经络脏腑之间，驱寒除湿，和血通气，所必然矣。故性虽猛峻，而不妨服食也”。[11]高体三教授认为:干姜除了温阳健脾外，还具有调理肝肾的作用，一则补太阴以燥土祛湿；二则温少阴以暖水散寒；三则调厥阴以疏木达郁[13]。

茯苓：《神农本草经》[10]载：“茯苓，味甘，平。主胸胁逆气忧恚，惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神”。后世用茯苓多取安神利水之功，用于神志不安，小便不利。从“胸胁逆气忧恚，心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干”来看，用茯苓调肝安魂解结降气解郁亦好。故黄元御论茯苓“泻水燥土，冲和淡荡，百病皆宜，至为良药”，并且还对茯苓有“功标百病，效著千方”的美誉。

3 方剂差异分析

3首方剂均含人参、甘草。人参大补元气；甘草味甘性平，专效于脾。二药合用，共助补脾益气之功。故3首方剂所治之证均以脾气虚弱为基础。

四君子汤由人参、甘草配伍白术、茯苓组成。白术补脾而健运，茯苓顺脾之性，与白术相须为用，泻水燥土，冲和淡荡，且降气解郁，燮理肝脾。四味药以补气健脾为要，且补而不滞。故用于脾胃虚弱，运化失司导致的面色萎白，四肢无力，神疲乏力，脉来虚软等证候。

黄芽汤由人参、甘草配伍干姜、茯苓组成。干姜气味俱厚，除寒驱湿，和血通气，燥脾、疏肝、暖肾，配茯苓泻水燥土，降气解郁，共促脾气升达散精之性。脾升则肝亦升，脾升则胃方降，胃降则肺亦降。一气周流，牵一发而动全身，复其运转之能。所以黄芽汤的根本是从脾气虚为基础，脾阳不足、脾湿失运为关键，临床有脾胃虚弱症状，伴气机升降失调而出现的在上在下寒热不调，在左在右气血失调，皆可以黄芽汤为基础方而轮转中气，促进体内气机的流转，各脏腑功能恢复。

理中汤由人参、甘草配伍干姜、白术组成。白术之性气温而燥，能补脾而资其健运，配干姜温阳健脾。患者由于脾阳虚衰不能温运中焦而腹痛，脾胃虚弱不能运化水湿而腹泻，胃寒不降反而上逆作呕。因此必须用人参、甘草益气补中，白术、干姜暖脾散寒驱湿。主治脾气虚弱，脾阳虚衰，寒湿内生所致的呕吐、腹痛、腹泻。

理中汤较四君子汤、黄芽汤两方暖脾除寒散湿之性强，用于中阳虚衰，或寒从内生或从外而感而致的呕吐、腹痛、腹泻。四君子汤主治单纯脾胃虚弱，受纳无权而致的气血不足等虚弱症状，脾阳虚和寒湿症状较理中汤和黄芽汤稍逊。黄芽汤主要用于脾阳不足，脾湿不运，中气不能周流所出现的气机升降失调而致的各种症状，脾阳虚较理中汤稍逊，脾湿程度较四君子汤更胜。而理中汤的方证脾阳虚衰较脾为湿困更进一步，故以干姜辛温配白术苦温，加大温中健脾之效，而四君子汤和黄芽汤是以性温的白术或干姜配以甘淡茯苓，暖脾功效不胜理中汤，但兼降气解郁和安魂神。