论《黄帝内经》《温热论》之营血及临床运用*

黄小梅 梁 爽 周 波

《黄帝内经》有云：“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎，此之谓也……言营血化于中焦，随气流行以奉生身，如沤处浮沉之间，故曰中焦如沤也”。何谓“营血化于中焦”？脾胃属中焦，运输水谷精微，上注于肺脉，继而化而为血，以濡养全身，所化之物，为营气也。这阐明营血化于中焦，与脾胃之运行息息相关。《黄帝内经》中营血指的是构成人体及维持人体生命活动的一种物质。而叶天士在《温热论》中所说之营血是指在外感温热病发展的过程中病变部位的深浅，病情的严重程度及传变规律。营血便是指“营分证”与“血分证”，说明疾病处在不同的病理阶段，体现温热病的不同传变阶段。叶天士的卫气营血辨证理论最早可追溯到《黄帝内经》时期，其理论也是基于《黄帝内经》对营血理论认识的基础上形成的，在辨治外感热病中发挥着非常重要的作用。

1 从《黄帝内经》论营血

一般来说，“营”与“卫”总是相联系，二者常同时出现，脾胃属于中焦，人食五谷，受之谷气，其中清者是为营，浊者便为卫。卫出先天，督脉主之。营出后天，任脉主之。任督相贯，营卫相循。营一般行脉中，卫行脉外。营卫分阴阳，其中营为阴，病深在里。营主血也，运之于里。气主煦之，血主濡之。从以上分析可以得出，营出中焦，后天所化，行于脉中，较于卫病深，主血也。《黄帝内经》所云“中焦者，泌糟粕，蒸津液，受气取汁，变化而赤是谓血”，说明了“血”之来由。心主血脉，为君主，心外为肺，心血流经于肺，从肺过之，除血中浊气，则复变红，返入于心，其中肺是过滤心血之物。血者神气也，故血之与气，实则异名同类也。夺血者无汗，夺汗者无血，血汗同源，任何一方消耗过甚，都会对身体造成极大的损害。

《素问·大奇论》曰：“心肝肾，皆统营血”。心主血脉，肝藏血，脾主统血，肾通于脾，肾为先天，脾为后天，先天不足，则后天不充，先天滋养后天，脾肾互通，脾主统血需要肾之维持。只有在肾精充足的基础上，心、肝、脾与营血之间才能保持正常运行关系。通过管窥《黄帝内经》对营血的阐述，对“营”“血”的内涵进行挖掘探析，从藏象学说的角度阐释了营血与五脏的关系,揭示营血形成的生理基础，为营血理论辨治相关疾病奠定坚实的基础。接下来我们一起探析五脏与营血之关系。

1.1 论营血与心脾肾之关系营血出于中焦，与脾胃相关，脾胃失调，会造成营血亏虚，亏虚日久，心血暗耗，心主血脉，主神志，心血亏虚，就会引起人体神志恍惚，头晕，心悸等症状。肾为先天，脾胃为后天，相辅相成，倘若脾胃亏虚，营血不足，将会对肾的生理功能产生巨大的影响，比如发育不全、遗尿、阳痿等等。所以说，营血与心、脾、肾之间联系密切。古今医家对其也有较多与之相关的研究和阐述，要想对其有更进一步的理解及运用，需要我们以更积极的态度进行临床实践探究。

1.2 营血与肝肝属木，通于春，寓意生机蓬勃之象，肝主疏泄，通畅调达，恶抑郁。肝主藏血，因肝之生理特性，当肝条达，一派蓬勃之象时，血行方能顺畅，所藏之血才能保证肝脏本身的营养以及全身脏腑四肢百骸的濡养。营血充足，方能维持肝的正常生理功能。肝脏一旦受到外界邪气的损害，日积月累，肝失疏泄，情志抑郁，营阴不足，血液瘀滞，会对身体造成难以修复的损害。许多迁延难愈的慢性疾病都是由营虚血瘀引起的。像慢性肝纤维化这个疾病，其关键病机之一就是营虚血瘀，以血瘀为重要因素。如《临证指南医案》所言:“初病在气, 久病必入血”, 可以解释该病的始发因素是气滞, 血瘀则是肝纤维化病理演变的最终结局。唐智敏等[1]研究认为从中医方面来说，肝纤维化的本质一般是肝血瘀阻，因此抗肝纤维化的中药治疗应以活血化瘀为总则。虽未提及补益营阴，但是慢性肝纤维化是一种慢性、进行性、弥漫性的肝脏疾病，病症反复，不断恶化，难以根治，病久、痛久之后，则入血入络。如叶天士《临证指南医案》言：“初病在气，其久入络入血”，随着病情的进展，最终会造成机体的营血亏虚。所以，肝纤维化的治疗原则，应以活血化瘀为主，兼以补益营阴。

1.3 营血与肺《黄帝内经》言：“卫司于肺，营司于肝，营行脉中，卫行脉外，而总统于太阳”。一般来说，外邪入侵，首伤肺卫，并未伤及营血，营卫调和，则无病。如果风邪伤了卫气，会遏闭营血，而生内热，而寒往往易伤营血，裹束卫气，而后生出外寒，这时营卫不调，身体便会犯病。寒伤了营血，皮毛闭塞，卫气被束，卫属阳，营属阴，阴阳易位，营阴欲泄，无透热转气之道，故发热而恶寒也。究其根源，其病机是营血虚滞。该症可以用紫苏汤来治疗，这个方由苏叶、桂枝、杏仁、甘草组成，其中桂枝就有通经而行营血之作用。可以说，营血与肺亦是联系密切。

通过《黄帝内经》对营血概念的解析，从而梳理出营血与五脏之关系，这将有助于我们更好地将其营血理论运用于临床实践当中。

2 从《温热论》论营血

《温热论》中言：“入营犹可透热转气，入血直须凉血散血”，其中的“营”与“血”指的是外感温热病中的“营分证”与“血分证”，是疾病发展过程中的2个阶段。2个阶段的中医证候亦是各不相同，营分证是热入营分，深入阴分，这时会出现身热夜甚、心烦谵语等为主要特点的证候，可采用清营透泄之法。血分证是热毒炽盛，损伤血络，迫血妄行，血不循道，出现斑疹或咯血，或呕血，或便血等血分诸证，可用凉血止血行血的方法，必要时可以适当加入养血滋阴的药物作为辅助治疗。温热论中的“营分证”“血分证”在临床诊疗中是如何运用的，我们一起深入探索一番。

2.1 入营犹可透热转气“入营犹可透热转气”[2]，一是邪初入营分，正气尚盛，驱邪外出，正邪相争，若是用药不当，比如过早用苦寒的药，伤阴且易将热邪内逼入营分，采用透热转气则有利于扭转病机。二是营分邪热通过气分外泄而解。三是当热邪深入阴分，便会伤其阴分，需注意养阴。透热转气在临床的运用主要体现在用药上，其代表方是清营汤，方中生地黄、麦冬、玄参三药取增液汤之义，有清营护阴之效；金银花、连翘、玄参清营分热毒；犀牛角、丹参、牡丹皮凉血活血，阻断邪渐入血分之势；金银花、连翘心、竹叶轻清宣透，透邪外出，开郁闭之机，防止热陷心包。其旨清透泄热，在清解营分热的药中加入轻清宣透之品，以清透气分，使营分之热通过气分而解。顾伟民[3]运用清营汤合麻杏甘石汤加减治疗急性肺炎,无论邪气是否入营分，都能取得显著的疗效，且费用实惠。大多数重症社区获得性肺炎后期会出现脓毒血症, 计高荣等[4]运用清营汤结合西药治疗脓毒血症, 治疗组有效率为92.5%, 对照组的有效率为72.5%, 可见其具有一定的疗效。

2.2 入血直须凉血散血当热邪入血分时，病情较营分重，前期邪热内扰、迫血妄行，病情繁杂，可出现神昏谵语、吐血、尿血、斑疹、舌质红绛等一系列热盛症状。到血分证后期，热邪已解，但阴液耗伤，余邪未净，深入阴分，此时会出现一派虚热之象。当邪入血分时可用犀角地黄汤，茆春阳等[5]辨证认为社区获得性肺炎后期，当邪入血分，可用《备急千金要方》中犀角地黄汤加减治疗，以达到清热凉血、化瘀开窍，改善临床症状之目的。血分证后期如吴鞠通所言“邪气深伏阴分，混处气血之中，不能纯用养阴；又非壮火，更不得任用苦燥”，因此需将养阴与透热之法两者并施，以除余邪。此期可用青蒿鳖甲汤，方中的鳖甲与青蒿共为君药，鳖甲清热养阴，青蒿清络透热，两者互使互助，达到养阴清热、透邪外达的目的；生地黄、知母共为臣药，可养阴退虚热；牡丹皮可清血中伏热，合青蒿以透络。诸药相伍，祛邪而不伤正，养阴而不留邪，有养阴透热之功。

2.3 邪入营分 血分受劫叶天士言：“营之后方言血”，说明了在疾病发展过程中，因其病机的复杂性或者治疗不当，其邪气入侵，往往不按其顺序，邪气可能从气分直入血分，这便是营分受热则血液受劫。刘翠荣等[6]认为当溃疡性结肠炎发展到营血分期时，可用三七、牡丹皮、赤芍、血竭等活血散瘀的药物加以治疗，因溃疡性结肠炎在营分证期出血容易形成瘀血，因此活血散瘀便成它的主要病机之一。何兆春等[7]认为干燥综合征慢性期以阴亏、气虚、血瘀为主要病机，因燥邪久稽营血分，伤其精血，气血阴阳失和，病情繁杂，以益气养阴化瘀为总的治疗原则。

2.4 邪入营血 逆传心包邪气入营血分后，如果没有采取正确的治疗措施，或因其他原因导致病情延误，邪气可能会逆传心包，引起心功能的损伤，危害巨大，可危及生命。像今年流行的新型冠状病毒，它是β属的冠状病毒，《温病条辨》言:“温病者,有风温、有温热、有温疫、有温毒……有秋燥、有冬温、有温疟”。其病名涉及到疫、毒、湿、温等，是属于广义温病的范畴。它是呼吸道传染性疾病，邪气主要侵犯于肺，具有典型的瘟疫特性，其传染性、流行性特别强。针对新冠，症状轻的患者，邪气主要侵犯于肺，只要注意隔离，中西医结合治疗，一般都能治愈。但若是由于各种原因，失治误治，邪气从气分直入营血分，甚至逆传心包，引起心脏的损伤，病情危重。参考《新型冠状病毒肺炎中医诊疗手册》，逆传心包可分为疫毒扰神证、邪闭心包证、心阳虚脱证及气虚络阻证可分别运用紫雪丹、安宫牛黄丸、回阳救急汤以及生脉散各方的加减方来治疗，需特别注意各个证型的兼证，选取适当的药物，配伍合理，将会取得良好的疗效。这便是依据叶天士《温热论》一书中卫气营血理论来进行辨证治疗的。因此深入解析该书中的营血，即“营分证”“血分证”，所处的病理阶段，邪气入侵后会产生的一系列变化，以及后期的传变规律，可以让我们在临床中更灵活地去辨证治疗与其相关的各类疾病，从而改善患者的病情，减轻患者的痛苦。

3 结语

通过论述《黄帝内经》与《温热论》中营血含义的不同，有助于我们进一步深刻理解营血理论，可以将其更好地运用到临床当中。因两者涵义不同，因此临床疾病中的病因病机，理法方药的运用，亦有差异。事实上，《黄帝内经》和《温热论》中对营血的理解，亦有相通之处，温热论中的营血分为“营分证”与“血分证”，其涵义与运用是在《黄帝内经》营血理论基础上进行延伸拓展的。在临床运用过程中，我们必须准确地对该理论进行辨证论治，恰当地选方用药，方能取得良好的治疗效果。